Télémédecine

Des refus de remboursement devant la justice

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Publié le 23/05/2019

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Livi, une plateforme de téléconsultation médicale, a déposé un recours devant le Conseil d’État contre l’assurance-maladie, qui aurait refusé de lui rembourser des téléconsultations au motif que le parcours de soins n'est pas respecté.

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Crédit photo : GARO/PHANIE

Avec le remboursement de la téléconsultation mis en place depuis le 15 septembre 2018, de nombreuses plateformes, notamment privées, se sont lancées en France.

Parmi elles, Livi, leader suédois de la téléconsultation, a été une des premières à voir le jour. Et en six mois, près de 20 000 téléconsultations ont été réalisées. Mais a priori, la société aurait essuyé un refus de remboursement de ses consultations à distance par l’assurance-maladie, selon la revue « Challenges ». Motif du refus : la solution de téléconsultation proposée par Livi ne répondrait pas aux critères de remboursement, selon la CPAM.

Respecter le parcours de soins

En effet, rappelons que la téléconsultation, comme prévu par l’avenant 6, doit normalement respecter le parcours de soins pour être remboursable : c’est-à-dire qu’elle doit passer par le médecin traitant ou par un spécialiste vers lequel le médecin traitant a orienté le patient. Le médecin traitant doit également avoir vu le patient dans les 12 derniers mois. Mais les exceptions à cet avenant (absence de médecin traitant, ce qui est le cas de 8,6 % des Français, ou non disponibilité du médecin traitant dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient) permettent aux divers acteurs qui se lancent sur ce terrain depuis 8 mois de s’insérer dans le dispositif. La condition est malgré tout de passer par un regroupement territorial, de type communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) ou centre de santé. Pour répondre à ce critère, Livi a alors ouvert un « centre de santé digital », à côté du centre hospitalier intercommunal de Créteil. Dans ce centre, les patients peuvent consulter à distance des médecins présents sur tout le territoire, et sont assistés par des infirmières durant la téléconsultation.

Mais aux yeux de l‘assurance-maladie, ce centre de santé est virtuel : il ne rentre donc pas dans le cadre de l’avenant 6 de la convention médicale, permettant le remboursement. Livi espère un examen et une réponse rapide de sa requête devant le Conseil d’État. En attendant, l'entreprise a indiqué travailler sur des évolutions possibles de son dispositif.

Charlotte Demarti