Poursuivant sa politique de réduction des risques, l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) s’est attaquée aux dispositifs d’administration des médicaments en solution buvable en multidoses. Régulièrement destinataire de signalements de risque d’erreur ou d’erreur médicamenteuse liée à ces dispositifs, l’Agence a fait un état des lieux. Ces erreurs touchent principalement les nourrissons et les enfants âgés de 2 à 11 ans, les solutions buvables leur étant plus particulièrement destinées. Les signalements sont dus dans les 2/3 des cas à une erreur humaine, par exemple l’administration d’un médicament avec le dispositif d’un autre médicament ou avec une cuillère à café ou à soupe, ou à une incompréhension des modalités d’utilisation et de la prescription. Parfois, la graduation du dispositif ou sa lisibilité est en cause.
Après une communication spécifique auprès des patients et parents de patients, recommandant par exemple de toujours garder le dispositif d’administration dans la boîte du médicament associé, l’ANSM, vient d’adresser un ensemble de 17 préconisations aux industriels. « Nous recommandons des dispositifs marqués du nom du médicament, gradués avec des unités connues, identiques à celles figurant dans le RCP, sur le conditionnement et dans l’AMM, avec une graduation claire, qui ne s’efface pas au lavage, la plus petite graduation devant correspondre à la plus petite dose à administrer et la plus grande graduation à la dose la plus élevée », résume Patrick Maison, directeur de la surveillance à l’ANSM. Ces recommandations générales devront être adaptées au cas par cas. « Le but est de faciliter l’identification du bon dispositif pour le bon médicament car toute erreur de dosage est dangereuse et il existe des médicaments plus dangereux que d’autres », insiste Dominique Martin, directeur général de l’ANSM. L’Agence invite les professionnels de santé à sensibiliser leurs patients et leurs proches à ces risques d’erreurs et rappelle qu’une affichette « Ne vous mélangez pas les pipettes ! » est à leur disposition.
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