Dès la naissance, le système nerveux, est susceptible de percevoir un influx nociceptif. En revanche, « les systèmes inhibiteurs n’étant pas matures chez le tout-petit, la perception de la douleur peut être perçue plus intense que chez l’adulte pour un même stimulus, et ce d’autant plus que le jeune enfant est incapable de comprendre les raisons d’un geste douloureux et la nature temporaire de cette douleur », souligne le Dr Catherine Devoldère, pédiatre, Unité d’hématologie, immunologie et oncologie pédiatrique au CHU d’Amiens.
Effets de la mémoire
Un grand nombre d’études montrent les effets de la mémoire implicite de la douleur chez l’enfant, à distance, les scores de douleur étant plus élevés chez le prématuré (versus l’enfant né à terme). « Une première expérience douloureuse augmente la perception des douleurs suivantes », insiste la pédiatre. Ainsi, pour un enfant qui doit être réopéré sur un même territoire, les besoins antalgiques en post-opératoire sont plus forts, la mémoire du circuit de la douleur conditionnant la suite des évènements… La douleur doit donc être soulagée efficacement dès lors qu’elle a permis de poser un diagnostic. Soulagée, ou prévenue dans la mesure du possible. Ainsi, deux minutes avant une vaccination ou une prise de sang, du glucose à 30 % dans une tétine ou deux minutes de tétée permettent de passer le cap en douceur, grâce aux endorphines alors libérées. Et ceci est vrai pour toute effraction cutanée (y compris une ponction lombaire), jusqu’à 4 mois. Une crème ou un patch anesthésique (à prescrire avec le vaccin ou la prise de sang systématiquement et) à appliquer au moins une heure avant un geste intrusif enlève la douleur de la piqûre (sur 3 mm à 1 heure, 5 mm à 2 heures), la tétée en complément éventuel pour plus d’efficacité.
La révolution MEOPA
Une fois la peau anesthésiée, une kyrielle de petits moyens non médicamenteux orientent dans le bon sens la relation soigné-soignant : enfant contre sa mère, avec un objet « distracteur », muscle « cible » en flexion, détendu. À l’hôpital, la grande révolution antalgique s’est produite avec le MEOPA (pour mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote), aujourd’hui dans tous les services de pédiatrie. En 3 à 5 minutes, l’inhalation de MEOPA permet une antalgie et une relaxation (qui facilite l’entrée en hypnose par un soignant formé à l’hypno-analgésie) pendant la durée du soin, pour les gestes invasifs à plus de 5 mm de profondeur en particulier.
La reconnaissance d’une douleur aiguë est en règle facile sur des pleurs, un sommeil perturbé, etc. ; elle est plus laborieuse quand la douleur se prolonge. En quelques heures, l’enfant devient trop sage : il ne joue plus, ne sollicite plus l’attention. Un repli, un tableau pseudo-dépressif, qui s’installe très progressivement.
Prendre la « température » de la douleur
La douleur peut être mesurée par l’enfant grâce à deux échelles d’autoévaluation, l’échelle visuelle analogique (EVA), abstraite, et l’échelle des visages, qui tient compte de la dimension émotionnelle de la douleur. Ces échelles mesurent en quelque sorte la « température » de la douleur. Une seule suffit après 6 ans, les deux concordant parfaitement ; entre 4 et 6 ans, la combinaison des deux est recommandée. « Pour évaluer la douleur, aiguë ou prolongée, d’enfants de 0 à 7 ans, nous disposons de l’échelle Evendol*, une hétéro-évaluation validée aux urgences et en chirurgie. Le soignant note tout ce qu’il observe, même s’il pense que les signes ne sont pas dus à la douleur mais à la peur, à l’inconfort, à la fatigue ou la gravité de la maladie… Ainsi, la prise en compte de ces paramètres évite les interprétations hâtives », précise le Dr Devoldère Enfin, pour soulager la douleur, paracétamol ou ibuprofène en première intention, puis les deux associés ; un cran au-dessus à partir de trois ans, le tramadol (un opioïde faible) en gouttes, et à partir de 12 ans, la codéine sauf dans certaines situations (amygdalectomie). En cas de douleurs intenses ou résistantes, de la morphine. « Les règles de prescription et les problèmes de galénique en limitent l’usage », regrette la praticienne.
Au-delà des médicaments, des traitements non médicamenteux, essentiels, permettent de moduler la composante émotionnelle de la douleur, tels que l’information, la préparation au geste, la distraction, l’hypnose (sur les douleurs récurrentes notamment), etc.
* www.sparadrap.org, pour un document sur le MEOPA, sur l’hypno-analgésie, les échelles de douleur, la morphine, (l’hypnose) ; « douleur de l’enfant, l’essentiel » www.pediadol.org ; www.has-sante.fr, pour les alternatives à la codéine.
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