Les points clés
- Le RGO physiologique est fréquent chez les nourrissons et n’est pas inquiétant. Il entraîne des régurgitations simples, en post-prandial, sans efforts de vomissements.
- Le RGO pathologique entraîne des régurgitations persistantes ou excessives, de jour comme de nuit, à distance des repas. Il peut entraîner des complications comme une œsophagite ou des infections ORL ou respiratoires à répétition.
- La prise en charge d’un RGO physiologique repose sur des mesures hygiénodiététiques et la réassurance des parents.
- Seul un RGO pathologique doit être pris en charge par traitement médicamenteux.
- Les IPP permettent de réduire la sécrétion d’acide gastrique mais leur utilisation est hors AMM avant 1 an. Ils sont utilisés en dernière intention et leur prescription doit être régulièrement réévaluée. Ils peuvent être associés à des antiacides et des pansements gastro-intestinaux.
- Les parents doivent faire faire des pauses et des rots à leur nourrisson pendant son repas, le garder en position verticale après et le faire dormir à plat dos.
- Un épaississement du lait peut se faire grâce à des formules épaissies, des formules AR ou l’adjonction d’un épaississant.
Les mots du patient
- « Mon bébé pleure sans arrêt, je ne sais plus quoi faire. »
- « Je pense qu’il faut que je change le lait de mon bébé, il le régurgite. »
- « Mon bébé régurgite à chaque repas, j’ai peur qu’il ne mange pas assez. »
Différencier le RGO physiologique du RGO pathologique
Le RGO ou reflux gastro-œsophagien correspond à la remontée passive d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Chez le nourrisson, il est fréquent et la plupart du temps physiologique en raison de différents facteurs favorisants : alimentation exclusivement liquide les premiers mois, importance des quantités ingérées, faible compliance gastrique, immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage, position allongée…
À la naissance, l’estomac du nourrisson a une capacité de 5 à 7 ml seulement. Elle passe de 80 à 150 ml à 1 mois pour atteindre 250 ml à 1 an. D’où la digestion parfois difficile chez les nourrissons compte tenu des quantités de lait ingérées.
Le RGO physiologique entraîne des régurgitations simples. Elles surviennent en post-prandial, parfois plusieurs fois dans la journée mais sont de courte durée et ne provoquent pas d’efforts de vomissements. Le plus souvent, elles disparaissent spontanément avec la diversification alimentaire et la position debout. On les observe chez plus de 70 % des nourrissons de 4 mois. Il n’y a donc pas lieu de s’inquiéter.
Le RGO pathologique provoque des régurgitations persistantes ou excessives qui surviennent à distance des repas, de jour comme de nuit, et qui sont digérées. Elles sont associées à d’autres signes évocateurs comme un refus de s’alimenter, des pleurs persistants inhabituels, une irritabilité lors de l’alimentation, un retard de croissance (objectivé par une cassure de la courbe pondérale) ou des troubles du sommeil. Une consultation s’impose alors. Il est nécessaire de consulter en urgence en cas de vomissements violents, en jet, devenant fréquents ou de vomissements de couleur vert fluorescent (vomissements bilieux), et de fontanelle bombée.
Le RGO pathologique peut également être à l’origine de complications. Il peut tout d’abord entraîner une œsophagite, dont les signes cliniques peuvent être est une hématémèse (émission de sang dans les vomissements), une dysphagie et un retard de croissance. Ensuite, il peut provoquer des infections respiratoires ou ORL à répétition. En cas de complications, l’avis d’un gastropédiatre est recommandé.
Des facteurs de risque ont été identifiés. Ainsi, les nourrissons prématurés, les enfants atteints de troubles neurologiques ou de certaines maladies génétiques comme la mucoviscidose ou d’une anomalie congénitale de l’œsophage sont plus enclins à souffrir d’un RGO pathologique sévère et chronique.
Orienter vers une consultation en urgence en cas de vomissements violents, en jet, devenant fréquents ou de vomissements de couleur vert fluorescent, et de fontanelle bombée
Quand traiter ?
La prise en charge des régurgitations simples repose sur des mesures hygiénodiététiques et posturales, et la réassurance parentale car un RGO, même s’il est simplement physiologique, peut être à l’origine d’une grande anxiété chez les jeunes parents.
Seul un RGO pathologique doit être pris en charge par voie médicamenteuse.
Un essai avec des antiacides en suspension buvable ou gel oral peut être proposé pendant 1 à 2 semaines en cas d’échec des mesures hygiénodiététiques. Il peut être renouvelé. Les antiacides les plus couramment utilisés chez les nourrissons sont les alginates et la diméticone. La prescription la plus fréquente est celle de Gaviscon nourrisson (alginate de sodium et bicarbonate de sodium) à la posologie de 1 à 2 ml/kg/jour à répartir suivant le nombre de repas. Il doit être administré après chaque biberon ou repas après avoir bien agité le flacon, et à distance des autres médicaments.
En dernier recours, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) peut aussi être instauré pour une à deux semaines, après examens complémentaires avec pH-métrie (mesure du reflux acide) des 24 heures et/ou d’une fibroscopie œsogastroduodénale. Il ne sera poursuivi qu’en cas d’amélioration nette des symptômes.
La prise en charge médicamenteuse peut être maintenue pendant 2 à 3 mois puis son arrêt sera à discuter selon les cas. Mais en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes malgré un traitement médicamenteux, un test d’éviction des protéines de lait de vache pendant 2 à 4 semaines peut être conseillé. En effet, les symptômes du RGO pathologique sont proches de ceux d’une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). On retrouve particulièrement une APLV dans un contexte d’atopie familiale ou d’eczéma et des signes digestifs comme une diarrhée chronique peuvent être associés.
Focus sur les IPP
Prescription des IPP
Les IPP inhibent la pompe à protons, effecteur final de la sécrétion d’acide gastrique. Les IPP baissent rapidement et efficacement la sécrétion gastrique ; un plateau est atteint entre le 3e et le 5e jour de prise. Les IPP aujourd’hui disponibles ont une AMM chez le petit enfant à partir d’un an (oméprazole et esoméprazole). Autrement dit, aucun IPP n’a d’AMM chez le nourrisson de moins d’un an.
L’oméprazole est utilisé chez l’enfant de 10 à 20 kg à la posologie de 10 mg par jour en une seule prise (parfois augmentée à 20 mg par jour en une prise si besoin). Les gélules peuvent être ouvertes et leur contenu mélangé à un aliment comme un yaourt ou une compote par exemple.
Quant à l’ésoméprazole, il est utilisé à la posologie de 10 mg par jour en une seule prise chez l’enfant de 10 à 20 kg. Sous forme de granulés pour suspension buvable, il doit être dilué dans un verre d’eau plate. Il s’agit ensuite de remuer jusqu’à ce que les granulés se dispersent puis d’attendre quelques minutes avant de remuer à nouveau. La suspension est alors prête à être donnée et ne doit pas être conservée plus de 30 minutes.
Avant un an, la posologie habituellement utilisée est de 1 mg/kg par jour.
Une alerte de la HAS
Les IPP n’ont pas de contre-indication majeure et sont en général bien tolérés, mais des céphalées, nausées, diarrhées, constipation peuvent être observés. Mais lors d’une utilisation prolongée (supérieure à 1 an), ils exposent à un risque de fracture (Malchodi L. et al. ; « Early Acid Suppression Therapy Exposure and Fracture in Young Children ». Pediatrics. 2019; 144:1), d'infections intestinales et d’hypomagnésémie. L’exposition à un IPP est associée à une augmentation de 34 % du risque global d’infections bactériennes ou virales graves, selon la Haute Autorité de santé (HAS), qui rappelle donc la nécessité de respecter les indications thérapeutiques ainsi que les durées de traitement préconisées par l’AMM et de réserver leur usage au RGO compliqué et non physiologique.
+ 382 % C’est l’augmentation des prescriptions en ambulatoire d’IPP chez les enfants de moins de 6 semaines entre 2010-2011 et 2018-2019 (analyse INSERM-ANSM)
Une place dans la convention médicale 2024
La convention médicale 2024 (ensemble de textes qui régissent les liens entre les médecins libéraux et l’assurance-maladie) a pour volonté d’agir en faveur de l’accès, de la qualité et de la pertinence des soins. La pertinence des prescriptions d’IPP représente un des programmes d’action partagée de cette convention. Le but énoncé est de diminuer de 20 % les prescriptions d’IPP chez l’adulte et de les limiter chez l’enfant aux seules indications recommandées par la HAS à savoir pour les nourrissons de plus de 1 mois et aux enfants ayant un RGO persistant et gênant, s’accompagnant de complications ou survenant sur un terrain particulier. De plus, l’utilisation prolongée des IPP (au-delà de 8 semaines) doit être limitée et la poursuite du traitement régulièrement réévaluée.
Pourquoi ? Tout d’abord, la convention médicale souligne que « plus de 50 % des usages des IPP ne seraient pas justifiés » et que ces traitements sont souvent prescrits « de manière trop systématique ou pour des durées trop longues ». À noter que l’intéressement financier à cette mesure, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2025, ne concerne pas les nourrissons.
Les mesures hygiénodiététiques
Rappeler les modalités de repas et de coucher
Les mesures hygiénodiététiques constituent la base de la prise en charge des RGO. Il faut tout d’abord rappeler les modalités de repas aux jeunes parents. Lors de la prise de biberons ou lors des tétées – rappelez que l’allaitement peut être poursuivi en cas de RGO – , il est nécessaire de faire des pauses, de prendre le temps de faire faire des rots au nourrisson et de ne pas le forcer à finir son repas. Les parents peuvent aussi fractionner les repas en donnant de plus petites quantités plus régulièrement.
Autre mesure importante, les nourrissons ne doivent pas être couchés directement après le repas, mais maintenus en position verticale (dans les bras, ou pourquoi pas en écharpe) pendant 20 à 30 minutes. Puis, afin de limiter les régurgitations, mieux vaut faire le change des nourrissons avant le repas, et non après. Enfin, les nourrissons doivent être couchés à plat sur le dos pour dormir.
L’épaississement du lait
Si malgré la mise en place correcte de ces mesures et la réassurance des parents, les régurgitations sont toujours gênantes au bout de 2 semaines, conseiller l’épaississement du lait pour les nourrissons nourris au biberon afin de diminuer la fréquence et le volume des régurgitations.
Deux solutions existent alors pour épaissir le lait : soit utiliser un lait épaissi, soit ajouter un épaississant dans le lait habituel.
Lait épaissi ou épaississant ?
Les laits épaissis
On distingue parmi les laits épaissis les préparations « formules épaissies », limitées aux troubles digestifs mineurs, et les préparations antirégurgitations ou AR, à conseiller en cas de régurgitations importantes car elles ont un pouvoir épaississant plus important.
Les formules dites épaissies le sont grâce à la présence d’amidon (à une dose moindre que dans les préparations AR). Il peut s’agir par exemple de Modilac Actigest, Galliagest Premium, Guigozgest, Novalac S pour petits gourmands… La plupart de ces laits ont un nom se terminant par « gest » ou « confort ». Elles peuvent nécessiter l’utilisation de tétines à débit variable.
Les laits AR peuvent contenir un ou plusieurs épaississants. Cela peut être de l’amidon (à des doses donc plus importantes que dans les formules épaissies) comme Guigoz expert AR, Novalac AR, Enfamil AR… Il peut également s’agir de caroube, qui augmente la vitesse de transit, comme dans Biostime AR, Gallia AR, Modilac AR Bio ou même d’un mélange amidon et caroube comme dans Modilac AR, Physiolac Bio AR… Enfin, les laits Novalac AR+ ou Novalac Allernova AR contiennent un mélange d’amidon, de caroube et de pectines. Ces formules AR peuvent nécessiter l’utilisation de tétines à débit variable, voire pour liquides épais.
Il faut également avoir en tête que la caroube épaissit dans le biberon (il faudra donc attendre quelques minutes pour un épaississement optimal) tandis que l’amidon épaissit une fois dans l’estomac (moyen mnémotechnique : « amidon dans le bidon »). Quant aux pectines, elles épaississent dans le biberon mais aussi dans l’estomac.
Les épaississants
Tout comme les formules AR, les épaississants sont à conseiller en cas de régurgitations importantes. Il peut s’agir d’amidon de maïs comme Picot Magic Mix, de caroube comme Gallia Bébé Expert Gumilk ou de pectine comme Gelopectose. Si les pectines ont tendance à ralentir le transit, la caroube tend, elle, à l’accélérer.
La caroube, utilisée comme épaississant, tend à accélérer le transit
Les épaississants sont disponibles sous forme de poudres et doivent être ajoutés au lait classique, et non à une formule déjà épaissie, en respectant le nombre de mesurettes indiquées sur les pots. Après avoir bien mélangé le biberon, il est nécessaire de patienter quelques minutes pour obtenir un épaississement optimal. De plus, il ne faudra pas oublier de conseiller une tétine adaptée aux formules épaissies.
Rassurer au comptoir
Le RGO, même seulement physiologique, est une source de stress importante pour les jeunes parents qu’il ne faut pas minimiser, notamment pour prévenir le risque de secouement des bébés ou de dépression du post-partum de la jeune maman. Au comptoir, entre réassurance et signes d’alerte, il s’agit de bien les orienter :
- « Mon bébé a des régurgitations, dois-je arrêter de l’allaiter ? » Non. Les reflux ne sont pas liés à l’allaitement et selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé, le lait maternel reste l’aliment le plus adapté aux nourrissons de moins de 6 mois.
- « Le médecin m’a dit que mon bébé avait un reflux physiologique, j’ai peur qu’il souffre. » Que le parent soit rassuré, un reflux physiologique est fréquent et en général l’enfant n’en souffre pas. Il faut lui faire faire des pauses et des rots pendant ses repas et le garder en position verticale après qu’il ait mangé. Tout va rentrer dans l’ordre quand il va grandir.
- « À cause de ses régurgitations, j’ai peur que mon bébé ne mange pas assez. » Conseiller aux parents de surveiller le poids du bébé avec le médecin. Si la courbe pondérale est bonne, il n’y a pas lieu de s’inquiéter. Et surtout, ne pas forcer le bébé à finir ses repas.
- « Mon bébé a un mois, il mange mais il vomit beaucoup depuis peu, dois-je m’inquiéter ? » Il est en effet plus prudent de consulter rapidement le médecin pour exclure toute urgence. Une sténose du pylore est à redouter lorsqu’apparaissent aux alentours des 1 mois du nourrisson des vomissements subitement plus importants et fréquents avec un appétit conservé, une constipation et une cassure de la courbe de poids.
- « Mon bébé se tortille le soir et a des gaz, je pense que c’est lié à son reflux. » Ce sont plutôt des signes de coliques. Et RGO et coliques sont deux choses différentes.
- « Mon bébé vomit vert, dois-je consulter rapidement ? » Oui, et conseiller de se rendre aux urgences. Les vomissements bilieux chez le nourrisson doivent faire l’objet d’un bilan médical immédiat.
- « Mon bébé pleure beaucoup, je suis fatiguée et parfois j’ai l’impression que je vais craquer. » Il est humain de se sentir parfois à bout. Quand le parent n’en peut plus, allonger le nourrisson sur le dos dans son lit en sécurité et aller dans une autre pièce pour se changer les idées et se calmer. S’il a de la famille ou des amis à proximité, il n’y a aucune honte à leur demander de s’occuper du bébé quelques heures pour pouvoir prendre l’air et décompresser. Ne pas hésiter à demander de l’aide !
Testez-vous
1. Quels signes correspondent à un RGO physiologique ?
a) Des régurgitations en post-prandial ;
b) Des régurgitations à distance des repas ;
c) Des régurgitations digérées.
2. À propos des IPP, quelles affirmations sont exactes ?
a) Leur prescription est systématique en cas de RGO ;
b) Leur utilisation est hors AMM avant 1 an ;
c) Leur utilisation prolongée peut être source de complications.
3. À propos des épaississants, quelles affirmations sont exactes ?
a) La caroube tend à ralentir le transit ;
b) L’amidon épaissit dans le biberon ;
c) Les pectines tendent à ralentir le transit.
4. Quels signes doivent amener à consulter très rapidement un médecin ?
a) Des vomissements de couleur verte ;
b) Des vomissements subitement importants vers l’âge d’un mois ;
c) L’association de coliques au RGO.
5. Quelles peuvent être les conséquences chez les jeunes parents de pleurs incessants de leur bébé lors d’un RGO ?
a) De l’anxiété ;
b) Une dépression du post-partum ;
c) Un secouement du bébé.
Réponses : 1. a) ; 2. b) et c) ; 3. c) ; 4. a) et b) ; 5. a), b) et c).
Questions sur ordonnance
Enfant Youri L., 2 mois
Youri L., 2 mois, 5,2 kg
Lait Nidalgest 1er âge, formule épaissie : à utiliser selon le mode d’emploi, avec agitation vigoureuse pour éviter la formation de grumeaux
Tétines adaptées
Youri présente, immédiatement après la prise de nourriture, de brèves régurgitations de matière encore non digérée, survenant sans que le nourrisson fasse d’effort : elles sont régulièrement suivies de pleurs, qui cessent rapidement, mais ne l’empêchent pas de s’alimenter normalement, avec appétit. Il ne souffre pas de « coliques » (pleurs prolongés et inexpliqués). Son développement comme son comportement sont par ailleurs normaux. Toutefois, inquiets car ils notent ce phénomène depuis deux semaines, les parents l’ont emmené chez le pédiatre. Ce dernier est d’emblée rassurant : l’examen clinique est très satisfaisant et les signes décrits par les parents signent de simples épisodes de régurgitations, des plus fréquents à cet âge.
Quels principes actifs ?
Aucun traitement pharmacologique n’est requis ici et, notamment, il n’y a pas lieu de recourir à l’alginate de sodium ou à un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Il semble que les parents tendent à suralimenter Youri, nourri au biberon. Le spécialiste rappelle les quantités préconisées à cet âge et les invite à mieux fractionner les repas du bébé. Il insiste sur le soin à apporter à la reconstitution de la préparation, en respectant les préconisations. L’enfant ne sera pas forcé à finir son biberon et des pauses lui permettront d’éructer pour expirer l’air ingurgité. Si les signes persistent, les parents pourront recourir à une formulation épaissie pour 1er âge - d’où la prescription. La persistance des symptômes par la suite pourra faire rechercher une allergie aux protéines du lait de vache.
Y-a-t-il des insuffisances et des interactions ?
Non : cette stratégie correspond aux préconisations actuelles, notamment aux Bonnes pratiques diffusées par la Haute Autorité de santé (HAS) en début d’année.
Les conseils du pharmacien
Le pharmacien, à la suite du médecin, rassurera les parents venus chercher la poudre épaississante. Un véritable RGO est rare chez le nourrisson : il s’agit ici de régurgitations simples, sans gravité, sans conséquences sur le développement staturo-pondéral du bébé. Ces manifestations cessent progressivement vers un an avec la maturation des mécanismes antireflux, l’orthostatisme et la diversification alimentaire. Le pharmacien rappelle l’importance du positionnement du nourrisson pour le sommeil (couchage à plat sur le dos, sans élévation de la tête ni position latérale).
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