Rapport du Sénat

L’idée d’une modernisation des cartes de mutuelle pour éviter les indus

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Publié le 27/09/2024

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Crédit photo : BURGER/PHANIE

Moderniser les cartes de mutuelles et les systèmes d’information avec les organismes complémentaires, créer une C2S pour les séniors et ne plus prendre en charge les « médecines douces » sont quelques-unes des pistes proposées par le Sénat pour que le système des complémentaires santé soit, au final, moins coûteux pour tout le monde.

Inquiet de la flambée des tarifs, le Sénat s’est penché sur la question des organismes santé complémentaires dans un rapport d’information* dévoilé le 24 septembre. À l’approche de la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025, les élus du Palais du Luxembourg ont émis 22 recommandations pour mieux protéger les assurés et mieux « articuler » assurance-maladie obligatoire (AMO) et assurance-maladie complémentaire (AMC).

Par exemple, pour aider les retraités, particulièrement concernés par la hausse des tarifs, le Sénat propose de créer une « C2S séniors », sur le modèle de la complémentaire santé solidaire (C2S) qui est conditionnée aux revenus et non sur le taux d’effort, ce qui exclut souvent les retraités. « Son accès serait subordonné à un plafond de ressources spécifique et supérieur à celui de la C2S avec participation, et qui serait assortie d’une participation modeste, de l’ordre de deux euros par jour. La C2S seniors viendrait en complément, et non en remplacement, de la C2S gratuite et de la C2S avec participation, dont elle constituerait en quelque sorte le troisième étage », expliquent les sénateurs.

Plus utile au comptoir pour éviter les indus lorsque l’adhérent a résilié son contrat de complémentaire santé (dont le premier motif est le prix des contrats !), le Sénat recommande de « moderniser les cartes de mutuelles et les systèmes d’information afin de permettre aux professionnels de santé, en particulier en cas de résiliation infra-annuelle, d’avoir accès à des informations à jour sur les droits des assurés et d’appliquer le tiers payant ». En pratique, les sénateurs préconisent de mettre fin à la « carte papier » et de reprendre le modèle de la carte Vitale en intégrant les données numériques afin d’évaluer « facilement et à tout moment » les droits des assurés.

Autre idée, cette fois pour réduire les coûts des contrats des complémentaires, le Sénat propose de rendre optionnel les prestations sur des champs non couverts par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture, naturopathie, sophrologie, réflexologie…), par défaut souvent incluses dans les contrats. Ces prestations « ont presque quintuplé en huit ans, pour avoisiner désormais le milliard d’euros », souligne le Sénat. « Argument marketing déterminant pour les complémentaires santé », ces prestations dites à la périphérie des soins de santé non seulement créent une demande des patients pour des méthodes non scientifiquement prouvées, mais coûtent également cher aux complémentaires. « Contrairement aux frais de santé sur lesquels les complémentaires santé bénéficient de la dématérialisation par l’assurance-maladie, les frais de bien-être sont gérés par des factures au format papier, ce qui tire vers le haut les frais de gestion des sinistres », relèvent les sénateurs.

Enfin, pour les sénateurs, assurance-maladie et organismes complémentaires ne communiquent pas assez. Une action coordonnée favoriserait la prévention, « levier déterminant non seulement pour améliorer l’état de santé de la population, mais aussi, à terme, pour contribuer à la soutenabilité de notre système de santé. » Et les sénateurs de penser que la coopération entre AMO et AMC serait aussi un excellent moyen de lutte contre les fraudes.

*Rapport « Complémentaires santé, mutuelles : l’impact sur le pouvoir d’achat des Français »