Les points clés
- Le zona est une réactivation du virus varicelle-zona, en latence dans les ganglions sensitifs. Il s’observe surtout chez les personnes âgées de plus de 60 ans, et notamment après 75 ans.
- L’affection se caractérise par une éruption érythémateuse rose vif, unilatérale, dessinant le trajet d’une racine nerveuse.
- L’affection peut devenir chronique et est alors à l’origine de douleurs persistantes (dites douleurs post-zostériennes). Leur disparition ne survient qu’au bout de 6 à 8 mois, parfois plus.
- Le traitement antiviral est instauré dans les 48 à 72 premières heures de l’éruption. Les douleurs post-zostériennes peuvent être soulagées par l’application de froid, et par un traitement général spécifique des douleurs neuropathiques.
- Le vaccin Shingrix est recommandé chez l’adulte immunocompétent de 65 ans et plus et chez le sujet immunodéficitaire dès 18 ans.
- Le zona ophtalmique est une urgence médicale. Il constitue un risque de cécité.
Les mots du patient
- « Ma mère a un zona : de quoi s’agit-il ? »
- « Est-il vrai que le zona fait suite à une varicelle ? »
- « Mon père souffre beaucoup de son zona : le médecin lui a prescrit de la morphine. Est-ce justifié ? »
- « Est-il vrai que le vaccin Zostavax n’est plus commercialisé ? »
- « Ma sœur a un zona à l’œil. Je ne savais pas cela était possible. »
Rappels virologiques
Le zona traduit cliniquement la réactivation du virus varicelle-zona (VZV) : la primo-infection par ce virus est connue sous le nom de « varicelle », une maladie souvent infantile et généralement bénigne, voyant le virus pénétrer dans les ganglions des racines sensitives où il demeure quiescent des années durant. Le VZV appartient à la famille des Herpesviridæ, constituée d'une centaine de virus. Elle compte également, parmi ses huit membres affectant strictement l’homme, les deux virus Herpes simplex (HSV-1 et HSV-2), le cytomégalovirus (CMV) et le virus d’Epstein-Barr (EBV). Tous induisent des infections plus ou moins sévères en fonction de la qualité de la réponse immune et tous peuvent demeurer longtemps quiescents.
Le génome des herpèsvirus est constitué d’un ADN linéaire double brin encapsulé dans une capside protéinique protégée dans une enveloppe lipidique fragile (ce qui explique que la transmission requière des contacts étroits) : génome et enveloppe forment le virion. L’infection par l’un de ces virus évolue en trois phases successives : primo-infection, latence sans signes cliniques, récurrence avec signes cliniques.
Après liaison de son enveloppe aux récepteurs de la membrane cellulaire, le virion est intégré dans la cellule. Son ADN migre alors vers le noyau où il subit une réplication et une transcription réduite à quelques gènes (dits latents), persistant ainsi dans la cellule (et donc dans l'hôte) indéfiniment. Sa réplication n’est pas assurée par les enzymes cellulaires : elle exige une ADN-polymérase virale, cible des antiviraux.
Si la primo-infection n’induit généralement que des signes cliniques limités, la période de latence est, elle, asymptomatique. La réactivation des virus latents, par un mécanisme encore mal connu, s’accompagne de la transcription de nombreux gènes additionnels non latents (gènes lytiques) qui conduisent à une réplication accélérée et à la production de virions. Leur enveloppe se forme à partir de la membrane nucléaire, contrairement à la plupart des autres virus où elle se forme à partir de la membrane plasmique. Cette activation entraîne souvent la mort de la cellule et l'apparition de symptômes peu spécifiques (syndrome pseudo-grippal, érythème, lymphadénopathie, etc.).
Rappels physiologiques
Réactivé sous l’influence de facteurs déclenchants, avant tout une immunodépression (associée notamment à une hémopathie maligne, un lupus, les suites d’une greffe ou d’une chimiothérapie, etc.) mais aussi un stress, le diabète, l’âge, etc., le VZV se réplique dans le ganglion où il était quiescent puis il migre dans la fibre nerveuse sensitive (d’où les douleurs et les dysesthésies) jusqu’à la peau où apparaissent les lésions dermatologiques. Le zona, s’observe donc avant tout chez le sujet âgé : plus de la moitié des cas affectent un patient ayant dépassé 60 ans, et notamment après 75 ans - les sujets âgés sont plus sensibles aux complications éventuelles.
Toutefois, on observe parfois des zonas chez de très jeunes enfants : l’affection ne présente alors pas de caractère de gravité. Cette maladie affecte environ 20 % de la population générale (sachant que plus de 90 % des jeunes adultes sont porteurs d’anticorps anti-VZV) ; elle est légèrement plus fréquente chez la femme.
10 à 15 % des patients voient l’affection se chroniciser, notamment les patients de plus de 70 ans, avec douleurs post-zostériennes persistantes
Chez le médecin
Avant tout clinique, le diagnostic du zona élimine d’autres dermatoses, infectieuses ou non, avec lesquelles certaines présentations atypiques risquent d’être confondues : lésion eczémateuse, lésion herpétique, érysipèle, infection par un virus coxsackie, etc. La topographie des lésions et les paroxysmes algiques orientent le diagnostic. Les examens biologiques ne sont prescrits que dans des situations spécifiques (chez l’adulte jeune, un zona impose de rechercher une séropositivité au VIH).
Localisation thoracique. Si tous les territoires sensitifs cutanés peuvent être affectés par un zona, la réactivation du VZV siège le plus fréquemment dans un ganglion nerveux rachidien (ou plusieurs) : dans ce cas, le zona affecte un ou plusieurs métamères (dermatomes) thoraciques. Sa localisation privilégiée est intercostale ou dorsolombaire ; les localisations cervicales, lombaires, sacrées ou lombosciatiques sont rares.
La survenue du zona est précédée de signes locaux (picotements, démangeaisons) ou généraux (évoquant un syndrome grippal). Au bout de 1 à 3 jours, l’affection se caractérise par une éruption érythémateuse rose vif, unilatérale, dessinant le trajet d’une racine nerveuse dans un métamère thoracique. Elle se couvre en 2 à 4 jours de vésicules emplies d’un liquide clair, formant de petits bouquets (évoquant des lésions herpétiques) plus ou moins confluents. Cette phase aiguë évolue souvent par poussées sur 2 à 3 semaines. Elle s’accompagne parfois d’adénopathies locales, mais surtout de douleurs neuropathiques souvent violentes, limitées au territoire affecté : fourmillements, prurit, hyperesthésie au toucher (contact des vêtements ou des draps) ou au froid, sensation de brûlures et de décharges électriques fugaces en « coup de poignard ». Le patient est contagieux dès que les vésicules apparaissent puisque le liquide qu’elles contiennent est empli de virions : le contact avec ce liquide peut être à l’origine d’une varicelle chez un sujet naïf, mais jamais directement d’un zona (de fait, le patient présentant un zona doit être isolé et ne pas avoir de contacts avec un sujet immunodéprimé ou avec une femme enceinte).
Formant en 7 à 10 jours de petites croûtes qui sèchent spontanément en une à deux semaines et tombent avant un mois, les vésicules peuvent laisser de petites cicatrices dépigmentées puis la douleur s’estompe pour disparaître en un mois.
Localisation céphalique. Affectant parfois le nerf ophtalmique (une branche du trijumeau), le zona détermine des lésions oculaires à type de kératite, d’uvéite ou de névrite optique : à l’origine d’un risque de cécité, il constitue une urgence médicale. L’éruption unilatérale atteint alors le cuir chevelu, le front et le pourtour de l’œil, paupière comprise.
L’atteinte du nerf maxillaire supérieur fait localiser les lésions au niveau de la tempe ; celle du nerf maxillaire inférieur à la joue, à la lèvre supérieure, au palais et à la gencive. L’atteinte du nerf facial est à l’origine d’un zona otitique s’accompagnant de douleurs à l’oreille et au tympan et de troubles neurologiques (vertiges, acouphènes, altération auditive) voire d’une atteinte de la langue (zona bucco-pharyngé) ou d’une hémiparalysie faciale.
Localisation viscérale. Les atteintes viscérales (pulmonaires, hépatiques, encéphaliques), rares, concernent des sujets immunodéprimés et relèvent d’une prise en charge hospitalière.
Douleurs. Chez 10 à 15 % des patients, notamment ceux de plus de 70 ans, l’affection se chronicise après la guérison du zona et est alors à l’origine de douleurs persistantes, dites post-zostériennes. Elles s’associent souvent à une perte de sensibilité excédant le territoire affecté par la réactivation virale. Leur disparition ne survient qu’au bout de 6 à 8 mois, mais elles peuvent se prolonger bien plus longtemps - des années parfois - et altérer d’autant plus la qualité de vie (troubles du sommeil, anorexie, anxiété) qu’elles résistent aux antalgiques usuels.
Le patient est contagieux dès que les vésicules apparaissent : le contact peut être à l’origine d’une varicelle chez un sujet naïf, mais jamais directement d’un zona
Prise en charge médicamenteuse
Les médicaments systémiques administrés contre les herpèsvirus limitent la prolifération virale (virostatiques). Sélectifs des ADN-polymérase virales, ils respectent les ADN-polymérases humaines. Aciclovir, valaciclovir, ganciclovir ou famciclovir sont tri-phosphorylés avant action, la première phosphorylation étant assurée par une thymidine-kinase virale (HSV et VZV) ou par une phosphotransférase (CMV) : seules les cellules infectées peuvent être siège de la formation du métabolite antiviral actif, ce qui limite le risque iatrogène et d’interactions médicamenteuses.
Le traitement d’un zona aigu relève des mêmes antiviraux que celui d’un herpès. Les douleurs post-zostériennes posent souvent un problème délicat compte tenu de leur intensité et de leur résistance aux antalgiques conventionnels.
Seules les cellules infectées peuvent être le siège de la formation du métabolite antiviral actif, ce qui limite le risque iatrogène et d’interactions médicamenteuses
Phase aiguë
Avant tout, il importe d’assurer une excellente hygiène locale pour éviter la surinfection des vésicules, améliorer le confort et contribuer à réduire l’intensité des douleurs : éviter les bains au profit de douches brèves, fraîches (la chaleur accroît le prurit), utiliser un pain ou un liquide lavant dermatologique dépourvu d’antiseptiques, sécher les lésions avec soin.
L’intérêt de l’application d’un soluté de chlorhexidine est discuté. En revanche, ne jamais appliquer de talc, de gel ou de pommade sur les lésions.
Laver les mains puis les désinfecter avec un gel hydroalcoolique après chaque soin. Protéger les lésions des contacts (vêtements, etc.) au moyen de compresses ; ne jamais gratter les vésicules.
Traitement du prurit. L’administration orale d’un antihistaminique sédatif (hydroxyzine ou dexchlorphéniramine) limite les lésions de grattage et donc le risque de surinfection et permet de trouver le sommeil si les démangeaisons sont importantes.
Traitement d’une surinfection. Une surinfection bactérienne relève d’une antibiothérapie systémique (ex : amoxicilline ± acide clavulanique, macrolide, pristinamycine).
Traitement antalgique. Les douleurs zostériennes, souvent intenses notamment chez le sujet âgé, peuvent justifier une consultation dans un centre spécialisé dans la douleur. L’application de glace (avec une protection cutanée !) ou de compresses stériles froides (2 ou 3x/j durant 20 minutes environ) soulage transitoirement la douleur.
Les antalgiques de palier I ou de palier II restent peu actifs sur la douleur proprement zostérienne ; un antalgique de palier III s’avère utile en cas de douleur intense. Salicylés et autres AINS sont évités car parfois mal tolérés chez le patient infecté par le VZV (risque de syndrome de Reye). L’aspirine est contre-indiquée. Une corticothérapie topique risque d’aggraver l’infection (risque d’immunodépression locale).
Traitement antiviral. Le traitement antiviral est indiqué en urgence dans le zona ophtalmique, facial ou chez un sujet immunodéprimé. D’une façon plus générale, il réduit la durée des manifestations aiguës de l’infection, limite la survenue de nouvelles lésions, améliore la qualité de vie et réduit ou prévient les complications algiques (notamment chez le sujet âgé de plus de 50 ans).
- Localisation thoracique. Le traitement est instauré dans les 48 à 72 premières heures de l’éruption :
1) Chez un patient > 50 ans : famciclovir : 3x500 mg/j pendant 7 jours ; valaciclovir 3x1 g/j pendant 7 jours (l’aciclovir n’est pas indiqué dans ce cadre mais est actif à la posologie de 800x5 mg/j pendant 7 jours).
2) Chez un patient ≤ 50 ans présentant des facteurs prédictifs de survenue de douleurs post-zostériennes, aux posologies précédentes.
L’instauration du traitement plus de 72 heures après le début de l’éruption est justifiée (hors AMM) si de nouvelles vésicules se développent, chez un patient âgé et/ou lorsque les douleurs sont très vives. Chez un patient jeune, sans facteur de risque, dont les douleurs sont peu intenses, un traitement local et antalgique (paracétamol) s’avère suffisant.
- Localisation oculaire. Aciclovir, valaciclovir ou famciclovir sont d’une efficacité analogue dans la prévention des complications oculaires si le traitement débute dans les 48 heures suivant le début de l’éruption pour l’aciclovir (5x800 mg/jour pendant une semaine) ou les 72 heures pour le valaciclovir (3x1 g/j pendant 7 jours) et le famciclovir (3x500 mg/j pendant 7 jours). Une antibiothérapie topique protège d’une surinfection. Le recours aux corticoïdes locaux (kératite ou uvéite antérieure) intègre le risque d’aggravation de l’infection. Une suppléance lacrymale améliore le confort oculaire.
Traitement des douleurs séquellaires post-zostériennes
Hormis l’application locale de compresses froides ou de glace, qui contribue à réduire les douleurs, la prescription d’un antalgique spécifique des douleurs neuropathiques est nécessaire : antidépresseur tricyclique (amitriptyline, clomipramine, imipramine), carbamazépine (400-1 200 mg/jour), gabapentine (1 800-3 600 mg/j) ou prégabaline (150-600 mg/j). La morphine est parfois efficace. L’application topique de lidocaïne (Versatis,1 emplâtre pendant une période maximale de 12 heures par 24 heures, 3 emplâtres maximum appliqués en même temps) permet de limiter la dose d’antalgiques systémiques : cet emplâtre est appliqué sur une peau indemne de lésions et donc seulement en phase chronique du zona, sur les zones présentant des douleurs séquellaires. L’usage de la capsaïcine topique (Qutenza) est réservé aux centres de lutte contre la douleur.
Prophylaxie
Le vaccin vivant atténué du VZV Zostavax, indiqué dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez le sujet de 50 ans et plus, était recommandé chez le sujet de 65 à 74 ans révolus, à raison d’une dose unique. Il n’est plus commercialisé depuis le 1er juillet dernier.
Il est remplacé par le vaccin recombinant avec adjuvant Shingrix dont la Haute Autorité de santé (HAS) avait recommandé l’usage préférentiel le 29 février dernier. Ce vaccin offre en effet une meilleure efficacité pour la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes que le vaccin Zostavax (environ 80 % chez le sujet immunocompétent comme immunodéprimé ou présentant des pathologies chroniques vs 46 % pour Zostavax). Shingrix est associé à davantage d’événements locaux indésirables (douleur au site d’injection, rougeur) que Zostavax mais il n’y a aucune différence significative entre les deux vaccins quant à la survenue d’événements indésirables graves.
La HAS préconise la vaccination contre le zona de l’adulte immunocompétent de 65 ans et plus et du sujet immunodéficitaire dès 18 ans. Elle recommande aussi chez les personnes immunocompétentes âgées de 65 ans et plus ayant déjà présenté un zona et/ou vaccinées antérieurement avec Zostavax, un schéma complet avec Shingrix, après un délai d’au moins un an. Une vaccination est également recommandée avant d’initier une thérapie immunosuppressive (il est alors recommandé de l’administrer le plus en amont possible, pour que la vaccination soit terminée idéalement 14 jours avant l’initiation du traitement ; dans cette situation, l’intervalle entre les deux doses de vaccin peut être réduit à un mois).
La seule indication ouvrant droit à prise en charge est la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez l’adulte de 65 ans et plus et l’adulte de 18 ans et plus, ayant un risque accru de zona. Le schéma de primovaccination par Shingrix consiste en l’administration de deux doses avec un intervalle de 2 mois entre chacune d’elles. Si besoin, cet intervalle peut être compris entre 2 et 6 mois et il n’y a pas lieu de recommencer la vaccination si le délai de 6 mois est dépassé. Dans des situations particulières (induction prochaine d’une immunosuppression ou épisodes de zona à répétition), Shingrix peut s’administrer dès la guérison du zona.
La co-administration avec d’autres vaccins (vaccin pneumococcique 23-valent, vaccin contre la grippe, vaccin dTP, vaccin contre la Covid) est possible. Il n’existe pas de délai minimal à respecter entre l’un de ces vaccins et Shingrix mais ils s’administrent sur des sites différents.
Testez-vous !
1. Les herpèsvirus comprennent :
a) Le virus de la variole ;
b) Les deux virus de l’herpès ;
c) Le VZV.
2. Un zona peut, à un stade ou un autre, se traduire par :
a) Un syndrome grippal ;
b) Une éruption érythémateuse localisée à un ou plusieurs dermatomes ;
c) Des papules confluentes.
3. Les préconisations prophylactiques actuelles sur la prise en charge du zona :
a) Recommandent une vaccination par Zostavax entre 65 et 74 ans ;
b) Une vaccination du sujet immunocompétent de 65 ans et plus ;
c) Un schéma vaccinal par Shingrix reposant sur l’injection de 3 doses successives.
4. Le zona a pour origine :
a) Une infection par le CMV ;
b) Une infection par le virus de la varicelle ;
c) La réactivation d’une infection herpétique.
5. Une douleur post-zostérienne peut être efficacement traitée par :
a) Administration d’un AINS ;
b) Application d’emplâtre(s) de lidocaïne ;
c) Administration d’imipramine.
Réponses : 1. b) et c) ; 2. a) et b) ; 3. b) ; 4. b) ; 5. b) et c).
Questions sur ordonnance
Monsieur Bruno T.,63 ans
Dr Dermatologie
Valaciclovir 500 mg : 2 comprimés le matin
Tramadol 50 mg : toutes les 4 à 6 heures
Laroxyl 25 mg : 1 comprimé 3 fois par jour
Ce sont les suites d’une infection par le virus varicelle-zona VZV qui expliquent que Monsieur T. souffre d’un zona thoracique particulièrement douloureux. Il est victime d’insomnies liées aux douleurs et le simple port d’une chemise occasionne d’intolérables sensations de brûlures. Sa fille vient chercher le traitement prescrit par un dermatologue.
Quels sont les principes actifs ?
Le valaciclovir est métabolisé en aciclovir, un analogue de la déoxyguanosine dont l’activité concerne quelques herpesviridae (HSV et virus de la varicelle-zona). Phosphorylé par une kinase propre aux cellules infectées par ces virus, l’aciclovir n’a aucune action sur les autres cellules. L’aciclovir monophosphate, ayant subi l’action de kinases cellulaires, est métabolisé en triphosphate d’aciclovir, un inhibiteur compétitif de la polymérase virale.
Le tramadol, un antalgique opioïde de palier 2, est prescrit ici en précisant au patient qu’il ne doit en aucun cas en abuser et en pérenniser l’usage.
L’amitriptyline (Laroxyl), un antidépresseur tricyclique, est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques : elle réduit l’incidence des douleurs zostériennes. Ce traitement pourra être poursuivi, sur avis médical, pour limiter si besoin les douleurs post-zostériennes lorsque Monsieur T. ne sera plus dans la phase aiguë de la maladie.
Y-a-t-il des insuffisances et des interactions ?
S’il n’y a pas d’interactions avec le valaciclovir, Laroxyl expose en revanche à un risque d’interactions et d’effets indésirables lié à ses propriétés anticholinergiques, notamment chez ce patient que vous savez traité pour adénome prostatique par alfusozine. Il y a lieu donc de rapprocher cette ordonnance de celle du médecin de famille, ce qui est aisé grâce au dossier pharmaceutique.
De plus, le spécialiste n’a pas mentionné la durée respective des divers traitements : sept jours pour le valaciclovir, plus pour les antalgiques, avec adaptation en fonction de la durée des symptômes.
Et les posologies ?
Le spécialiste a été distrait : la loquacité de Monsieur T. n’y aura pas été étrangère ! De fait :
- La posologie du valaciclovir est erronée : elle est, dans le traitement du zona, de 1 g x 3/jour (soit ici 6 comprimés à 500 mg/jour) ;
- Il aurait dû mentionner une posologie journalière limite pour le tramadol (400 mg/j).
Le pharmacien le contacte pour qu’il corrige l’ordonnance.
Les conseils du pharmacien
Les effets indésirables liés à l’utilisation du tramadol (risque de constipation, de sécheresse buccale, de somnolence, etc.) peuvent justifier de mesures d’hygiène alimentaire ou autres (pas de prise d’alcool, prudence au volant, etc.). Les effets indésirables sous valaciclovir, exceptionnels, se limitent à des céphalées et des érythèmes, parfois à de légers troubles gastro-intestinaux transitoires.
Le pharmacien conseille, comme l’a fait le dermatologue, le port de vêtements amples et légers, la prise de douches fraîches. Il refuse de vendre un gel ou une pommade anesthésique que le patient fait réclamer par l’intermédiaire de sa fille.
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