À LA DEMANDE de l’Institut national du cancer (InCA), et dans le cadre du plan Cancer, la HAS a identifié les femmes pour lesquelles la mise en œuvre de stratégies de dépistage autres que le programme national de dépistage organisé (DO) est nécessaire. La situation particulière des femmes qui ont une mutation des gènes BRCA 1 ou 2 (risque très élevé) n’a pas été évaluée dans les recommandations de l’HAS ; elle fait l’objet de celles de L’Inca datant de 2000 et en cours d’actualisation. Parmi les 69 facteurs de risques répertoriés et analysés par la HAS, sept ont été identifiés comme nécessitant un dépistage spécifique, pour lequel les experts ont défini les modalités de mise en place. Les recommandations concernent les antécédents personnels de cancer du sein, d’anomalies histologiques, de radiothérapie thoracique à haute dose et d’antécédents familiaux nécessitant une consultation avec un oncogénéticien (selon le score d’Eisinger). Pour ces quatre facteurs de risque, la HAS a précisé l’âge du début de dépistage, les examens à mettre en œuvre, leur fréquence et la durée de suivi spécifique. « L’enjeu de ces recommandations est d’améliorer et d’homogénéiser les pratiques de dépistage chez ces femmes à risque, notamment d’éviter des examens radiologiques trop rapprochés ou à un âge trop jeune, rapporte le Dr Olivier Scemama, du collège de la HAS. Concernant le cumul des facteurs de risque, aucune recommandation n’a pu être formulée car ces situations ne sont pas suffisamment étudiées et ne peuvent pas l’être de manière exhaustive du fait du nombre important de combinaisons possibles, chaque situation doit être évaluée au cas par cas. » Depuis les années 2000, de nombreuses méta-analyses pointent du doigt le risque de surdiagnostic lié au dépistage (voir encadré), mais il peut arriver que, malgré une surveillance régulière tous les deux ans, une mammographie ne révèle aucune anomalie et qu’un cancer soit découvert avant la mammographie suivante ; on parle de cancer de l’intervalle. Une périodicité de dépistage inférieure à deux ans dans le cadre du DO n’est cependant pas recommandée. Elle exposerait les femmes qui ne sont pas à risque à des doses cumulatives de rayons, et donc à plus de risque de cancers radio-induits.
Mammographie, échographie et IRM.
La variabilité des protocoles de surveillance des femmes à haut risque n’a pas permis de comparer l’efficacité des stratégies de dépistage entre elles, en termes de réduction de la mortalité et de stade du cancer au diagnostic. La synthèse des trois rapports d’évaluation technologique apporte des éléments en terme de performances diagnostiques. La mammographie annuelle apparaissait plus sensible que l’examen clinique, comparable à la sensibilité de l’échographie, mais plus spécifique pour détecter les cancers du sein. L’association mammographie et échographie annuelle était également plus sensible mais moins spécifique que chacun des examens considérés séparément. « Pour les auteurs, l’échographie reste un examen utile au diagnostic et au guidage des biopsies, mais elle n’est pas un bon examen de dépistage », souligne le Dr Catherine Colin, radiologue à Lyon. L’IRM annuelle apparaissait être un examen plus sensible que la mammographie, l’échographie ou l’association des deux, mais moins spécifique que la mammographie. « La question soulevée avec la mammographie est celle de l’utilisation des rayons X et du risque de cancers radio-induits en fonction de la dose reçue par la répétition de ces examens précise la radiologue. Le sein est l’organe le plus radiosensible, et ce d’autant plus que la femme est jeune. L’IRM présente l’avantage de ne pas être irradiante mais son taux de faux positifs important est source d’inquiétude et de plus d’explorations invasives pour ces femmes à haut risque de cancer. » En plus des effets anxiogènes, il existe un certain nombre de surdiagnostics associés au dépistage en cas de résultats faussement positifs.
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