Chez le médecin

Publié le 06/02/2012

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Au-delà des deux manifestations gênantes précédemment évoquées, herpès orofacial et génital, peuvent survenir 4 manifestations graves.

Quatre formes graves.

1) La conjonctivite herpétique :

L’infection herpétique siège en premier dans la conjonctive. L’œil est rouge, douloureux, avec sensation de « sable dans l’œil ». Les conjonctives oculaires et palpébrales sont congestionnées. Mais l’infection peut dépasser la conjonctive et atteindre la cornée. L’image d’un ulcère dendritique de la cornée, dentelé en feuille de fougère caractérise la kératite herpétique. La gravité de cette infection réside dans les cicatrices fibreuses opaques (taie) que laissent les lésions de la cornée. Placées face à la pupille, elles rendent aveugle.

Le passage de la conjonctivite à la kératite peut être dû à l’application locale de corticoïdes, pratique formellement prohibée.

Des récidives sont possibles. Dès la moindre douleur ou irritation, le patient qui se sait porteur doit consulter un ophtalmologiste qui examine l’œil distinguant la récidive des complications, ou d’une autre affection.

2) L’herpès néonatal :

L’herpès néonatal, pratiquement jamais asymptomatique, peut revêtir deux expressions cliniques graves. Sans traitement, la moitié des enfants meurent et la moitié des survivants présentent des séquelles neurologiques.

La forme disséminée à tous les organes possède la durée d’incubation la plus courte (2 à 7 jours ou dès la naissance). L’atteinte du système nerveux central (SNC) se manifeste par des convulsions, une irritabilité accompagnée de signes non spécifiques : refus de boire, vomissements, léthargie, fièvre. Au niveau respiratoire : apnée jusqu’à détresse respiratoire, pneumonie. Au niveau digestif : hépatite nécrosante avec ictère et purpura. Un exanthème vésiculeux qui atteste de l’origine de la maladie n’est retrouvé que dans la moitié des cas. Les lésions cérébrales sont la cause du décès dans 2/3 des cas. Le virus est souvent retrouvé dans la LCR.

La forme localisée au SNC débute plus tardivement : 11 jours de vie jusqu’à 4 semaines. La méningo-encéphalite débute progressivement accompagnée de signes généraux et convulsions. Des lésions buccales ou oculaires aident au diagnostic. La recherche du virus dans le LCR est souvent négative.

À coté de ces deux formes graves, il existe des formes bénignes (10 %) localisées au niveau de la peau, de la bouche, des yeux et qui le restent.

L’infection du nouveau-né a presque toujours pour origine l’herpès génital de la mère. L’enfant se contamine au passage dans la filière génitale maternelle infectée.

On distingue 4 types de situations maternelles :

- Primo-infection en pré-partum (ou dans le mois précédant). Situation heureusement rare car à très haut risque (75 %) d’infection de l’enfant qui rend la césarienne obligatoire, complétée par un traitement par l’aciclovir à la mère avant l’intervention et à l’enfant après sa naissance.

- Récurrence d’herpès génital en pré-partum ou une semaine avant le terme. Plus fréquente que la situation précédente, elle induit un risque d’herpès néonatal réduit (2 à 5 %) mais suffisant pour imposer une césarienne. Le traitement de l’enfant par aciclovir ne se justifie qu’en cas de facteurs additionnels tels que la prématurité, la rupture prématurée de la poche des eaux, la pose d’électrodes sur le scalp, des lésions herpétiques cervicovaginales importantes.

- Antécédents d’herpès génital chez la mère ou son partenaire. La fréquence de cette situation augmente alors que le risque d’herpès néonatal diminue encore (1 pour 1 000). L’accouchement peut avoir lieu par voie basse après désinfection à la Bétadine des voies génitales de la mère. Chez l’enfant : bannir la pose d’électrodes de scalp, appliquer de la bétadine moussante sur le corps suivi d’un rinçage, initier un traitement antiviral oculaire (pommade ophtalmique à l’aciclovir).

- Aucun antécédent d’herpès génital chez la mère ou son partenaire. Cette situation évidemment la plus fréquente chez les femmes tout-venant, recouvre les 2/3 des cas. Cependant, le risque même très faible (1/10 000), n’est pas nul. Les seules mesures à mettre en œuvre visent à éviter les MST en fin de grossesse : abstention de rapports extraconjugaux pour les deux éléments du couple et utilisation du préservatif dans les deux derniers mois de grossesse même pour les couples stables.

3) L’encéphalite herpétique de l’adulte :

Cette redoutable infection à HSV-1 touche l’adulte, le plus fréquemment entre 40 et 50 ans. Les virus se multiplient au niveau des neurones du cerveau, localisés au lobe temporal, le plus souvent d’un seul coté. L’hypothèse la plus probable est une récurrence « à rebours » du virus depuis le ganglion de Gasser vers, non pas les muqueuses buccales mais le lobe temporal du cerveau. Cette encéphalite aiguë nécrosante herpétique débute brutalement avec de la fièvre et des signes encéphalitiques.

4) L’herpès chez les sujets faiblement immunocompétents :

Chez une personne aux défenses antivirales affaiblies, l’infection herpétique peut s’étendre dramatiquement.

Chez l’enfant porteur d’eczéma, la surinfection herpétique peut aggraver les lésions. C’est pourquoi un enfant eczémateux ne doit pas être embrassé par un adulte porteur d’herpès labial (ou qui ressent les prémices d’une éruption).

Chez l’adulte immunodéprimé (greffe, malade du SIDA), l’herpès peut devenir une herpès cutanéo-muqueux progressif avec des lésions extensives et délabrantes au niveau de la bouche, de la trachée de l’œsophage, des organes génitaux. L’infection peut se disséminer au foie, aux poumons, au SNC.

Le diagnostic virologique.

Le diagnostic d’herpès labial, évident, ne doit pas être complété par un diagnostic virologique.

Le diagnostic d’herpes génital est avant tout clinique par observation des lésions. Cependant, il n’est pas toujours facile ; la confirmation virologique doit être exigée.

Elle se réalise par mise en culture des virus prélevés au niveau des lésions (le mieux au niveau des vésicules ou bulles, très riches en virus, à défaut au niveau de l’ulcération ou de la croûte). L’ADN viral peut être également recherché. Par contre, les examens sanguins à la recherche d’une sérologie positive de l’herpès virus signant la présence du virus dans l’organisme n’ont pas d’intérêt diagnostique mais épidémiologique.

D’autres MST que l’herpès doivent être recherchées : VIH, syphilis, hépatite B, Chlamydia.