En 1989,le virus de l’hépatite C est identifié comme principal responsable des hépatites alors nommées « non A non B ». Toute la gravité de l’infection chronique par le VHC tient à ce que l’hépatite chronique C est longtemps silencieuse et méconnue, qu’elle peut après 20 à 30 ans d’évolution à bas bruit évoluer vers la cirrhose (10 à 15 % des patients) que dans 7 % des cas, la cirrhose fait le lit de l’hépatocarcinome.
Fin des années quatre-vingt, le premier interféron alfa, guérit à peine 5 à 10% des hépatites C chroniques. En 2001, l’interféron alfa cette fois pégylé (peg-INF) associé à la ribavirine améliore le taux de guérison de façon variable selon le génotype. Les génotypes 2, 3, 4 répondent assez bien (guérison de 60 à 80%) mais le génotype 1 -en France, le plus fréquent- moins bien (guérison de l’ordre de 50%).
En 2011 l’arrivée des antiprotéases de première génération (boceprevir, telaprevir) marque un tournant dans les possibilités thérapeutiques. L’association de ces premiers antiviraux directs au peg-INF et à la ribavirine améliore le taux de guérison des génotypes 1 de 50 à 75 % au prix d’une augmentation des effets secondaires.
2014, année où tout devient possible.
Trois nouveaux médicaments obtiennent l’AMM en 2014. « Ces antiviraux directs agissent chacun sur une des trois cibles virales majeures (actuelles et des années à venir) de la lutte contre la multiplication du VHC : la polymérase NS5B (sofosbuvir, inhibiteur nucléosidique de la NS5B, AMM en janvier), la protéase NS3/4A (simeprevir, antiprotéase de 2e génération, AMM en mai) et la protéine NS5A du complexe de réplication (daclatasvir, AMM en octobre). Ces médicaments sont très efficaces. Ils permettent de guérir 90 % des patients, indépendamment du génotype, qu’ils soient naïfs de traitement ou non répondeurs aux traitements antérieurs. Ils sont très bien tolérés, ont très peu d’effets secondaires, mais doivent être prescrits en association sur des schémas de 12 à 24 semaines (sofosbuvir+ simeprevir) ou (sofosbuvir + daclatasvir) avec ou sans ribavirine » précise le Pr Philippe Sogni, Hôpital Cochin Paris.
La fin de l’interféron pégylé.
Grâce à ces traitements, la réversibilité d’une cirrhose décompensée devient possible. Un premier cas de greffe de foie évitée en 2014 grâce à une bithérapie sofosbuvir-ribavirine est décrit par l’équipe du Pr Christophe Hézode au CHU Henri Mondor (cf. Quotidien du Médecin, 2 juin 2014).
Les schémas de traitements sont bouleversés. « Fin 2014 signe la fin de l’interféron alfa pégylé. En 2015, d’autres antiviraux directs dirigés eux aussi contre les trois protéines virales clés de la réplication sont attendus, mais nécessiteront d’être toujours prescrits en association pour éviter des résistances » explique le Pr Sogni.
Les médicaments qui ont eu l’AMM en 2014 sont peu disponibles pour plusieurs raisons. D’une part, malgré une efficacité et tolérance (asthénie, céphalées, nausées, insomnies) bien supérieure aux traitements antérieurs, leur AMM est restrictive pour des raisons économiques : le prix des médicaments est élevé (les 41 000 euros, prix obtenu en novembre 2014 pour un traitement de 12 semaines par sofosbuvir, constitue une baisse de 30 % par rapport au prix attendu, mais reste cher) et il faut les associer. « De plus, explique le Pr Sogni, en attente d’AMM, ils ont eu une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) plus restrictive (maladies très évoluées (fibrose F3 ou F4, cirrhose) que ne l’est finalement l’AMM et l’article 43 de la loi de Sécurité Sociale (décembre 2013) stipule que tant que le prix n’est pas fixé, l’indication de l’ATU prévaut sur celle de l’AMM définitive ».
En France métropolitaire, l’ANRS précise qu’ « au milieu des années 2000, environ 230 000 adultes sont infectés de façon chronique par le virus de l’hépatite C. De manière inquiétante, seuls 59 % des personnes infectées ont connaissance de leur statut ». La population infectée concerne d’abord les patients anciennement contaminés : les transfusés avant les années 1989-92 et les toxicomanes, dans les années 1980-90. « Ils constituent la majorité des patients actuellement pris en charge auxquels s’ajoutent les patients non dépistés (épidémie cachée) » explique le Pr Sogni. Il y a ensuite les nouveaux contaminés : usagers de drogue, homosexuels masculins ayant des pratiques à risque.
L’arrivée des TROD.
La HAS envisage d’évaluer les conditions d’une stratégie d’éradication de l’hépatite C. Le Pr Sogni indique les grandes lignes de ce qu’elle suppose dans les pays développés :
– « réduire les risques de contamination (nouveaux kits d’injection sécurisée pour les usagers de drogue, programmes d’échanges de seringues en milieu carcéral…) ;
– améliorer le dépistage et l’accès aux soins. Pour accéder aux populations cachées les tests de dépistage rapides (TROD) devraient être mis en place pour l’hépatite C. La HAS a émis en 2014 un avis favorable, le décret est attendu. Ces tests ont une très bonne sensibilité et une bonne spécificité. L’idée est de proposer ces TROD dans des structures non médicalisés en dehors des laboratoires de biologies, avec un résultat qui n’est pas obligatoirement rendu par un médecin mais qui doit déboucher lorsque le TROD est positif sur une prise en charge dans un circuit de soin approprié ».
– réduire le coût des traitements ».
Dans les pays en développement, où la prévalence du VHC est souvent élevée, le Pr Philippe Sogni indique que « la prise en charge doit passer à la fois par un système de santé efficace et l’accès à ces nouvelles molécules. D’ores et déjà, des accords pour génériquer le sofosbuvir sont signés ».
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