L’ÉPILEPSIE se manifeste par la répétition de crises spontanées, consécutives à l’activation subite et anormalement intense d’un groupe de neurones du cortex cérébral. Dans 60 % des cas, cette activation a lieu dans une partie bien délimitée du cortex et l’épilepsie est dite partielle. En première intention, le traitement débutera toujours par une monothérapie, mais le choix de cette monothérapie est complexe. « Les données concernant les médicaments antiépileptiques sont insuffisantes, ils peuvent tous être prescrits dans les formes partielles, et les médecins ne disposent pas de guides de bonnes pratiques de prise en charge, déplore le Pr Philippe Ryvlin (hôpital Pierre Wertheimer de Lyon). L’algorithme du traitement doit tenir compte du profil d’activité de la molécule et de sa tolérance, du profil du patient (âge, sexe), de l’étiologie et des comorbidités. Un tiers des patients restent non contrôlés, malgré de nombreuses tentatives, et cela conduit à la notion de pharmacorésistance, poursuit le neurologue ; quant au recours chirurgical comme possibilité de guérison, son accès ne concerne qu’une faible minorité de cas et il reste limité. »
Le jury de la conférence de consensus de mars 2004 sur les épilepsies partielles pharmacorésistantes recommande d’utiliser une bithérapie uniquement après l’échec d’au moins deux monothérapies, et les recommandations optent pour une réévaluation de l’épilepsie et de son traitement en centre spécialisé en cas d’échec d’une ou plusieurs bithérapies. « Doit-on pour autant se priver d’essayer de nouveaux médicaments ? interroge le Pr Ryvlin. Il faut mettre en balance les effets secondaires des traitements et l’impact de la fréquence des crises sur l’humeur et la qualité de vie du patient. L’enjeu des effets secondaires est de systématiquement les détecter et les évaluer pour ajuster les doses, il ne faut pas se priver de changer de traitement. » L’autre élément qui va dans ce sens est la mortalité soudaine et inattendue de l’épilepsie partielle (SUDEP) : le taux de mortalité chez ces patients est de deux à dix fois supérieur à celui de la population générale et il concerne aussi bien les enfants que les adultes. « Ce problème a beaucoup été sous-estimé. Il ne faut pas baisser les bras et être défaitiste en cas d’échecs successifs, mais apprendre à gérer la pharmacorésistance, évaluer la charge des effets secondaires et proposer de nouveaux traitements. »
Des crises moins nombreuses.
L’originalité du nouvel antiépileptique Trobalt (retigabine) est d’avoir un mécanisme d’action original faisant intervenir, pour la première fois, une interaction spécifique avec les canaux potassiques. Il offre une alternative thérapeutique supplémentaire pour les patients souffrant d’épilepsie partielle non contrôlée par monothérapie. Il agit sur la phase de sortie des ions K+ et facilite la mise en jeu des canaux voltage-dépendant qui s’ouvrent plus tôt, plus vite et plus longtemps ; ce mode d’action stoppe la transmission des impulsions électriques, stabilise le potentiel de repos de la membrane, contrôle ainsi les éléments déterminants de l’excitabilité neuronale et freine les décharges répétitives à l’origine des crises. Trobalt est utilisé uniquement en association à d’autres médicaments épileptiques et son efficacité a été testée dans trois essais cliniques. Dans les deux études de phase III Restore 1 et Restore 2, le critère d’évaluation principal était le pourcentage de patients dont le nombre de crises avait été réduit au moins de moitié. Dans l’étude Restore 2, il était de 39 % chez les patients recevant 600 mg de retigabine par jour et de 47 % pour ceux recevant de 900 mg par jour, versus 19 % sous placebo ; dans Restore 1, il était de 56 % chez les patients recevant 1 200 mg de retigabine par jour versus 23 % sous placebo.
Un plan de gestion des risques (PGR) fait état d’événements indésirables d’intérêt particulier : des troubles rénaux ou urinaires chez 5 % des patients. Un état confusionnel, des hallucinations et des troubles psychotiques ont été rapportés chez respectivement 9 %, 2 % et 1 % des patients. Aucun des patients n’a signalé d’événements indésirables liés à l’allongement de l’intervalle QT. Après une période initiale de titration, la dose d’entretien se situe entre 600 et 1 200 mg par jour en trois prises, et la posologie de 900 mg par jour est un bon compromis entre l’efficacité et la tolérance. La dose d’instauration et d’entretien doit être réduite chez le sujet âgé.
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