Avec plus de 250 millions de cas déclarés chaque année dans le monde, les IST altèrent souvent la qualité de vie et peuvent être à l’origine d’une stérilité tubaire. Après une phase de régression dans les pays développés, elles y connaissent depuis le début du siècle une nouvelle progression associée à la banalisation des comportements sexuels à risque.
Les mots du client
- « J’ai une sorte de plaque ronde indurée mais indolore à l’extrémité du sexe et un ganglion gonflé à l’aine : est-ce grave ?
- Est-il vrai que la syphilis se traite maintenant parfois avec une seule injection d’antibiotique ?
- Dois-je pousser ma fille à se faire vacciner contre le cancer de l’utérus ?
- Est-il vrai qu’une maladie sexuellement transmissible banale peut entraîner une stérilité ? »
Quelques définitions
Le terme d’« infections sexuellement transmissibles » (IST) est désormais privilégié sur celui de « maladies sexuellement transmissibles » (MST) pour prendre en compte la proportion importante des formes asymptomatiques : il s’agit d’infections dues à des bactéries, virus ou parasites et susceptibles d’être transmises par voie sexuelle - elles le sont parfois exclusivement -. Comptant parmi les motifs les plus fréquents de consultation, elles sont en augmentation depuis une vingtaine d’années dans beaucoup de pays dont la France et tout particulièrement dans la population d’hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH). Hormis l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou par le virus de l’hépatite B, non traitées ici, il existe plus d’une trentaine d’IST dont les plus connues, et seules envisagées dans ce dossier, sont la syphilis, la gonococcie, la chlamydiose, l’herpès génital et les infections à papillomavirus. Au-delà des points spécifiques concernant ces infections, il importe de rappeler quelques notions cardinales :
- Tout signe évocateur d’une infection génitale basse ou haute fait suspecter une IST qu’il faut rechercher, sans négliger le fait que certains signes traduisent une diffusion extra-génitale.
- Toute IST constitue un indicateur de pratiques sexuelles non protégées imposant une modification des comportements à risque avec le choix entre trois options : abstinence (même relative), réduction du nombre des partenaires différents, usage systématique du préservatif même si la protection n’est pas absolue à l’égard de toutes les IST.
- Traitement impératif du (des) partenaire(s) du sujet infecté même s’ils sont asymptomatiques.
- Abstention de tout rapport sexuel avant la fin du traitement et la guérison.
- Protection des rapports sexuels, y compris les rapports oraux-génitaux ou oraux-anaux.
Syphilis
La syphilis est une IST strictement humaine, induite par un spirochète : Treponema pallidum. La contamination est généralement directe, par contact vénérien. L’infection touche en grande majorité les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) qui représentent 84 % des cas de syphilis diagnostiqués en 2014, avec une augmentation du nombre de cas de 50 % entre 2012 et 2014. Cet accroissement est associé à l’augmentation des pratiques à risque observée dans cette population depuis la fin des années 1990.
Clinique
La maladie évolue en trois phases symptomatiques que séparent des intervalles asymptomatiques.
Syphilis primaire. Après une incubation moyenne de 3 semaines, l’infection se révèle par un chancre siégeant dans 95 % des cas dans la région génitale (gland, prépuce, verge ; vulve, vagin, col utérin) mais parfois buccal ou anal. S’accompagnant d’une adénopathie satellite non-inflammatoire, cette ulcération nette, indolore, exsudative, cicatrise spontanément en 3 à 5 semaines.
Syphilis secondaire. Cette phase de dissémination du tréponème survient 2 mois après le contage et peut coexister avec le chancre. Persistant plusieurs mois, récidivante, elle se caractérise par des signes cutanés affectant notamment le tronc (macules formant la « roséole », puis papules cuivrées formant les « syphilides »).
Syphilis tertiaire ou tardive. Exceptionnelle, elle apparaît plusieurs décennies après le contage et se traduit par des signes cutanés (« gommes »), cardiaques, viscéraux, osseux et neurologiques létaux en l’absence de traitement.
Complications
La grossesse est difficile chez une femme atteinte de syphilis : dans 25 % des cas, l’enfant contaminé meurt avant terme ; dans 25 % des cas, il naît avec une sévère hypotrophie. Exception faite du stade primaire, la syphilis peut induire des signes neurologiques chez 5 à 10 % des patients non traités, souvent après quelques années d’évolution : atteintes ophtalmiques (les plus fréquentes), lésions neurologiques périphériques avec perte de contrôle des sphincters (tabès), troubles du comportement et cognitifs, méningite, paralysie générale et décès.
Diagnostic
L’examen direct de sérosités (chancre, syphilides, ponctions ganglionnaires) met en évidence le tréponème. Sinon, le diagnostic est sérologique et possible dès le 10e jour suivant l’apparition du chancre. Si la majorité des patients consultent en raison de symptômes évocateurs, la maladie reste cependant diagnostiquée tardivement dans 35 % des cas. Le dépistage de la syphilis est systématique au cours du premier trimestre de la grossesse depuis 2007.
Traitement
Le traitement de référence d’une syphilis non neurologique est la benzathine benzylpénicilline IM (Benzathine benzylpénicilline Sandoz 1,2 MUI et 2,4 MUI) : 1 injection de 2,4 M UI (contamination < 1 an) ou 3 injections à 1 semaine d’intervalle (contamination > 1 an ou impossible à dater). Il existe diverses alternatives en cas d’intolérance. Une neurosyphilis est traitée par la pénicilline G (3-4 M UI/6 heures pendant 10 à 14 J) ou par la ceftriaxone (1-2 g/j en IV pendant 10 à 14 J). Dans tous les cas, le traitement s’accompagne d’une surveillance de la décroissance du titre de la sérologie VDRL.
Gonococcie
Connue comme blennorragie ou « chaude-pisse », la gonococcie est due au gonocoque, une bactérie à gram-négatif (Neisseria gonorrhoeae). C’est l’une des IST les plus fréquentes : en France, entre 2013 et 2015, le nombre de cas a augmenté d’environ 100 % chez les HSH, de 32 % chez les femmes hétérosexuelles et de 8 % chez les hommes hétérosexuels.
Clinique
L'infection gonococcique revêt différents aspects :
Homme. Après une incubation de 4 à 5 jours, elle se manifeste sous la forme d'une inflammation de l'urètre causant des brûlures intenses à la miction et par un écoulement purulent. Il est rare qu’elle demeure asymptomatique.
Femme. L'infection est le plus souvent asymptomatique, ce qui favorise sa transmission. Lorsqu'ils existent, les signes restent discrets : inflammation du col utérin, de la vulve et du vagin avec pertes purulentes ou, parfois, inflammation de l'urètre.
L'infection évolue généralement favorablement en quelques jours sous antibiothérapie. Des complications peuvent apparaître si le traitement est mal suivi ou en cas de forme asymptomatique non traitée chez la femme :
Homme. Infection de la prostate, orchi-épididymite, voire rétrécissement de l'urètre.
Femme. Endométrite, salpingite avec risque de stérilité, de grossesse extra-utérine ou de pelvi-péritonite.
Diagnostic
Chez l'homme, les prélèvements sont faits dans l'urètre et chez la femme au niveau du col utérin ; dans les deux cas, des prélèvements anaux et pharyngés supplémentaires sont systématiques. Le germe est mis en évidence par examen au microscope et culture. Une gonococcie pyrétique justifie la pratique d'hémocultures.
Traitement
En cas de gonococcie non compliquée, une antibiothérapie « minute » interrompt rapidement la contagiosité et garantit une bonne observance : elle repose sur l’injection IM de 500 mg de ceftriaxone. Des alternatives sont envisageables : céfixime (400 mg), ciprofloxacine (500 mg) ou autre fluoroquinolone. En 2015, le niveau de la résistance des souches à la tétracycline (45 %) ou à la ciprofloxacine (40 %) est resté très élevé mais la proportion de souches résistantes au céfixime a diminué entre 2013 et 2015. Ce traitement est systématiquement associé à celui de l’infection à Chlamydia trachomatis.
Chlamydiose et LGV
La chlamydiose résulte de l’infection par une bactérie intracellulaire : Chlamydia trachomatis qui est, dans les pays industrialisés, l’agent le plus banalement retrouvé dans les IST non gonococciques. Le portage asymptomatique constitue le principal réservoir de la bactérie et la transmission se fait au cours des rapports sexuels avec pénétration vaginale, anale, ou buccale non protégée.
Certains sérotypes de C. trachomatis sont à l’origine de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV ou maladie de Nicolas-Favre) répandue dans les régions tropicales mais connue, dans les pays développés, chez les homosexuels masculins, les prostitué(e)s ou les voyageurs de retour d’une zone d’endémie. La LGV est devenue bien moins rare en France depuis le début des années 2000.
L’infection à Chlamydia est la seule IST où la part des femmes prédomine parmi les cas diagnostiqués ; le nombre de cas augmente chez l’homme comme chez la femme, depuis 2006. Les femmes diagnostiquées sont majoritairement âgées de 15 à 24 ans, ce qui reflète en partie l’application des recommandations du dépistage systématique des jeunes femmes dans les centres dédiés.
Clinique
Chlamydia trachomatis est le plus souvent à l’origine d’infections urogénitales non spécifiques, principalement d’urétrites chez l’homme et de cervicites chez la femme avec risque de stérilité tubaire.
La lymphogranulomatose vénérienne évolue quant à elle en trois phases successives. La lésion primaire, de siège génital ou anorectal, se résume à une papule non indurée, volontiers érosive, indolore, disparaissant rapidement. Elle est suivie en 2 à 6 semaines d’une phase secondaire avec une atteinte ganglionnaire inguinale ou crurale, le plus souvent unilatérale : les adénopathies peuvent devenir inflammatoires et s’accompagner de signes généraux (fièvre, anorexie, arthralgies, myalgies, etc.). Une guérison spontanée suit en quelques mois. En l’absence de traitement, une phase tertiaire, tardive, se traduit par le développement d’une fibrose avec rétrécissement du rectum et fistules périnéales, associés à des troubles du drainage lymphatique.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des bactéries ou de leur matériel génétique sur frottis des muqueuses, dans l’urine ou par sérologie.
Traitement
Urétrite et cervicite à Chlamydia sont traitées par une dose unique d’azithromycine (1 g), avec alternative par doxycycline (100 mg x 2/j sur 7 J), érythromycine (500 mg x 4/j sur 7 J) ou ofloxacine (400 mg/j sur 7 J). La lymphogranulomatose vénérienne est traitée par doxycycline (100 mg x 2/j sur 21 J).
Herpès génital
L’herpès génital est une IST récidivante due à l’un ou l’autre des deux types du virus Herpes simplex (HSV). Cette infection, la plus banale des causes d’ulcérations génitales, représente la première des IST dans les pays industrialisés. En France, elle touche 20 % de la population sexuellement active et particulièrement les sujets de 25 à 35 ans. Le risque le plus grave est la transmission du virus au nouveau-né lorsque la femme enceinte est infectée mais cette situation reste exceptionnelle.
Le HSV est un virus fragile mais dont le réservoir est limité à l’homme. La primo-infection résulte de sa pénétration par une brèche cutanée ou muqueuse (orale, génitale, oculaire) permettant un contact direct avec un fluide biologique contaminé (même celui d’un individu cliniquement asymptomatique mais excréteur de virus) à l’occasion notamment d’un rapport sexuel. Une fois dans l’organisme, le virus infecte d’abord les cellules épithéliales muqueuses ou cutanées voisines du site de l’infection. Il se propage ensuite en suivant les troncs axonaux jusqu’aux ganglions nerveux sensitifs spinaux où, une fois installé, il demeure latent d’une façon parfois extrêmement prolongée.
Sous l'effet de facteurs non clairement identifiés, cet équilibre hôte/virus peut être rompu. Le virus réactivé migre par voie nerveuse centrifuge jusqu'au territoire cutanéo-muqueux correspondant au ganglion qui constituait son sanctuaire et débute un nouveau cycle de réplication symptomatologique. Il ne faut pas confondre les facteurs favorisant la contamination par le HSV (âge avancé, partenaires sexuels multiples, séropositivité au VIH, immunodépression, atteinte muqueuse par radiothérapie ou chimiothérapie) avec les facteurs de risque de réactivation de l’infection (antécédents d'herpès oral, facial ou génital, fièvre, stress, menstruation, exposition prolongée au soleil ou aux rayons UV, etc.).
Clinique
Les lésions sont localisées sur le prépuce, le gland, les lèvres, la vulve, le périnée mais aussi le vagin et le col de l’utérus.
La primo-infection s’observe souvent lors des premiers rapports sexuels et n’est symptomatique que dans un tiers des cas. Elle est généralement le fait du virus HSV-2, mais la fréquence des pratiques sexuelles oro-génitales explique que le HSV-1 (à tropisme préférentiel pour les lèvres et le visage) soit de plus en plus fréquemment isolé des lésions génitales (15 % à 30 % des cas) ; l’infection simultanée par les deux HSV est possible. L’incubation dure 2 à 7 jours avant que n’apparaissent les signes cliniques : bouquets de vésicules, érythème cutané, voire ulcérations locales, avec parfois douleurs, malaises, fièvre, adénopathies, dysurie voire rétention urinaire si l’urètre est atteint. La cicatrisation des lésions peut demander plusieurs semaines.
Les localisations anales et péri-anales ne sont pas exceptionnelles. Tout comme pour les localisations génitales, la symptomatologie peut être préoccupante, associant des signes généraux à l’apparition de bouquets de lésions et d’ulcérations douloureuses, volontiers surinfectées.
Les récurrences sont de moindre sévérité en général : les lésions, moins douloureuses, disparaissent en une semaine.
Traitement
Le traitement d’une primo-infection ou d’une récurrence d’herpès génital repose sur l’administration orale d’aciclovir (200 mg x 5/j), de valaciclovir (500 mg x 2/j pendant 10 J) ou de famciclovir (premier épisode 250 mg x 3/j pendant 5 J ; récurrence : 125 mg x 2/j pendant 5 J). Ce traitement s’accompagne d’une prise en charge de la douleur si besoin.
Prévention
Fragile, le virus de l'herpès ne survit que qu’une heure ou deux en dehors de son hôte : la contamination ne s'effectue donc que par un contact direct. Le risque de transmission est important lors de la première infection mais aussi bien sûr lors des récurrences et il importe alors de suivre des conseils de prudence dont notamment le lavage soigneux des mains à chaque contact avec les lésions, en veillant à ne pas partager le linge de toilette avec l’entourage (et ce même si le virus ne survit pas longtemps en dehors de son hôte !).
Trichomonose
La trichomonose est une IST causée par un parasite : Trichomonas vaginalis. Cette affection survient le plus fréquemment chez la femme jeune et peut être à l'origine de vaginite chez la femme et d'urétrite chez l'homme.
Clinique
Chez la femme, la trichomonose reste asymptomatique dans 15 % à 20 % des cas. Elle se traduit par des leucorrhées parfois abondantes, purulentes, souvent associées à des signes d’urétrite, à un prurit intense et une dyspareunie.
Chez l'homme, l’infection est asymptomatique dans 90 % des cas. Lorsqu’elle donne lieu à des signes cliniques, elle se traduit par un suintement urétral, un prurit du méat, une méatite.
Diagnostic
Chez la femme, le diagnostic est posé après examen gynécologique et prélèvement de leucorrhée où le parasite est identifié au microscope ; chez l'homme, il le sera sur des échantillons urétraux.
Traitement
La trichomonose se traite par un antifongique du groupe des nitro-imidazoles (métronidazole, ornidazole, etc.) le plus souvent par voie orale (exemple pour le métronidazole : femme 2 g en une prise ; homme 500 mg/j pendant 10 jours) ou par voie locale.
Papillomaviroses
Les papillomavirus humains (HPV pour Human PapillomaVirus) sont des virus à ADN infectant les kératinocytes et dont certains sérotypes sont oncogènes. Ils sont notamment à l’origine de diverses « verrues » et des condylomes sexuels.
Clinique
L’infection par papillomavirus est à l’origine de condylomes acuminés anogénitaux souvent appelés « crêtes-de-coq », se développant après un mois à un an d’incubation. Ils sont principalement associés à des HPV à faible potentiel oncogène (sérotypes 6 et 11) et leur diagnostic est facile, au vu des manifestations cliniques : il s’agit de papules souvent multiples proliférant à la surface de la muqueuse génitale et/ou anale. Toutefois, le potentiel oncogène de certains HPV (sérotypes 16, 18, 31, 33, 45) peut être à l’origine de dysplasies et de cancers invasifs notamment au niveau du col utérin chez la femme, de la bouche ou de l’oropharynx pour les deux sexes (pratiques bucco-génitales).
Traitement
La prise en charge des condylomes est avant tout locale : elle repose sur des traitements physiques (cryothérapie, électrocoagulation, etc.), chimiques topiques (podophyllotoxine = Condyline, 5-FU = Efudix, imiquimod = Aldara, acide salicylique), parfois sur la chirurgie d’exérèse.
Cancer du col de l’utérus : risque et prévention
Le cancer du col de l'utérus est lié à une papillomavirose mettant en jeu un sérotype viral oncogènes (HPV de types 16 et 18, présents dans plus de 70 % des cas de cancer invasif du col utérin en France) : il met en moyenne une quinzaine d'années à se développer après une infection par HPV persistante. Bien qu’ayant régressé moitié depuis trente ans en France, ce cancer affecte encore plus de 2 800 femmes chaque année et occasionne environ un millier de décès dont la plupart pourraient être évités par un dépistage régulier par frottis vaginal. Il est donc primordial de prévenir ce type de cancer :
- En sensibilisant les femmes de 25 à 65 ans à la nécessité d'un dépistage régulier du cancer du col de l'utérus ;
- En conseillant aux jeunes filles la vaccination préventive qui est d'autant plus efficace qu’elles n'ont pas encore été exposées au risque d'infection par le HPV. Les vaccins disponibles ne protègent toutefois pas contre l'ensemble des HPV à l'origine du cancer utérin : la vaccination ne constitue donc qu'un complément prophylactique et le frottis reste indispensable dès l'âge de 25 ans, même pour chez une femme vaccinée.
Deux vaccins recombinants bénéficient d’une AMM en France :
- Le vaccin Gardasil, quadrivalent, protège contre les génotypes 16 et 18 cancérigènes, et également contre les génotypes 6 et 11 non cancérigènes mais à l'origine du développement des condylomes bénins (verrues génitales) ;
- Le vaccin Cervarix, bivalent, protège contre les génotypes 16 et 18.
Ces vaccins peuvent être administrés dès l’âge de 9 ans. Le calendrier vaccinal 2017 propose notamment la vaccination contre les papillomavirus humains aux HSH jusqu'à l'âge de 26 ans. De plus, il est maintenant recommandé d'initier la vaccination (que ce soit celle de la femme ou de l’homme) par le vaccin nonavalent Gardasil 9 (AMM européenne depuis 2015) : conférant une protection élargie contre neuf génotypes de papillomavirus, il devrait notamment protéger les femmes contre 90 % des cancers du col de l'utérus (cette recommandation sera applicable dès que ce vaccin sera disponible et remboursé). Dans l'attente, cette vaccination peut être effectuée indifféremment avec l'un ou l'autre des deux vaccins existants en notant qu’ils ne sont pas interchangeables : toute vaccination initiée avec l'un sera menée à terme avec le même vaccin. Au plan technique, à partir de 14 ans et plus, trois injections sont nécessaires avec un schéma 0, 2, 6 mois pour le vaccin quadrivalent et un schéma 0, 1, 6 mois pour le vaccin bivalent (entre 9 ans et 13 ans compris, le schéma peut reposer sur deux injections seulement).