« C’EST le seul cancer dont la mortalité est supérieure à l’incidence », déclare en guise d’introduction le chef du service de pancréatologie-gastroentérologie de l’hôpital Beaujon à Clichy. Comment ce paradoxe est-il rendu possible ? Simplement parce que, bien souvent, ce cancer n’est pas diagnostiqué à temps, explique le Pr Pascal Hammel.
Dans ces conditions, on comprend aisément que l’adénocarcinome du pancréas soit considéré comme l’un des cancers les plus graves qui existent. En France il touche quelque 5 000 personnes de plus chaque année et affecte plutôt l’homme que la femme. L’âge moyen de découverte de la maladie est 65 ans. Pourquoi fait-on un cancer du pancréas ? « Voilà une question difficile, confie le gastroentérologue, car s’il existe bien des facteurs de risque, il n’y a pas toujours de cause évidente d’apparition de la maladie. »
Trois types de facteurs de risque.
Certes, le diabète, l’obésité ou certaines maladies génétiques, peuvent jouer un rôle dans le déclenchement de l’adénocarcinome pancréatique, mais il semble que le tabagisme soit le facteur de risque le plus communément admis. « 30 % des cancers pancréatiques sont attribuables au risque tabac », souligne ainsi Pascal Hammel. Outre les facteurs environnementaux, dont l’intoxication tabagique est le principal, il faut aussi compter sur un autre type de facteurs de risque que sont les lésions précancéreuses. Il s’agit essentiellement de la tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP), le plus souvent découverte fortuitement à l’occasion d’un examen d’imagerie. Enfin, des facteurs génétiques sont aussi évoqués dans environ 5 % des cancers du pancréas. « L’existence d’une mutation BRCA2, par exemple, qui prédispose déjà aux cancers du sein et de l’ovaire, peut également s’accompagner d’un sur risque de survenue d’un cancer du pancréas ».
Douleur, ictère et vomissements.
Côté diagnostic, la tache du clinicien est parfois délicate car les symptômes ne sont pas toujours clairement évocateurs. Le cancer du pancréas se manifeste le plus souvent par des douleurs épigastriques irradiant dans le dos. Deux autres signes accompagnent parfois ce tableau douloureux : l’ictère (par compression du canal cholédoque par une tumeur de la tête du pancréas) puis, un peu plus tardivement, des vomissements. « L’amaigrissement est souvent rapide et important, explique le Pr Pascal Hammel, il est lié à la combinaison de plusieurs causes : la douleur, la perte d’appétit et parfois même, l’apparition d’un diabète ». Un prurit dû à l’accumulation d’acides biliaires et une dépression sont d’autres symptômes communément liés à la maladie.
En pratique, le diagnostic sera posé après un scanner et une biopsie réalisée sous échoendoscopie. Certains marqueurs sériques, comme le CA 19.9 sont parfois utiles, mais s’ils montrent une bonne sensibilité (60 à 85 % en fonction de la taille de la tumeur), ils souffrent d’une spécificité médiocre : « Le CA 19.9 peut en effet être également présent dans d’autres cancers, en cas de cholestase ou en présence d’un diabète déséquilibré », précise le Pr Pascal Hammel. Au scanner, on observe généralement une masse moins dense que le reste du pancréas, avec un retentissement sur les canaux biliaires et pancréatiques en amont lié au blocage de ceux-ci par la tumeur.
Un pronostic sombre.
Inutile de le cacher, le pronostic de ce type de tumeur est sombre, dit en substance le spécialiste : « En cas de résection à visée curative par chirurgie, la médiane de survie est de 15 à 20 mois. Seulement 3 % des patients sont vivants à 5 ans et 1 % à 10 ans. Et quand la tumeur n’est pas opérable, la survie atteint aujourd’hui 8 à 12 mois et seulement 6 à 8 mois dans les formes métastatiques. »
Dans ce contexte, les espoirs sont maigres, mais ils reposent essentiellement sur la mise au point de molécules plus actives. « Quant à la chirurgie prophylactique, conclut Pascal Hammel, elle ne s’adresse qu’à une proportion limitée de patients ayant un sur risque identifié dont la prise en charge précoce permet d’éviter la survenue du cancer. »
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