Vigilance requise

Publié le 07/02/2013

Article réservé aux abonnés

Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.

Les anticoagulants ne doivent pas être utilisés en cas de saignements évolutifs cliniquement significatifs et avec grande prudence en cas de lésions organiques susceptibles de saigner.

Le dabigatran est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/mn). Le dabigatran et le rivaroxaban sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique grave, associée dans le premier cas à une coagulopathie et à risque de saignement significatif.

Effets indésirables.

Les antithrombotiques exposent tous à un risque hémorragique, ou anémique. La fréquence des accidents hémorragiques sous antivitamine K est la première cause d’accidents iatrogènes en France. Ceux-ci résultent soit d’un surdosage soit d’une interaction médicamenteuse ; un âge supérieur à 75 ans représentant aussi un facteur de risque. Un autre effet indésirable spectaculaire des antivitamines K survenant chez les patients ayant un déficit important en protéine C est la survenue de nécroses cutanées consécutives à des thromboses capillaires.

Le risque hémorragique des nouveaux anticoagulants est globalement similaire à celui des antivitamines K (tout au moins de la warfarine, en raison du peu d’études comparatives disponibles avec la fluindione et l’acénocoumarol). Néanmoins, les essais cliniques montrent un risque plus élevé d’hémorragies gastro-intestinales sous dabigatran ou rivaroxaban, mais plus faible au regard du risque d’hémorragies intracrâniennes.

Le clopidogrel peut entraîner des diarrhées, douleurs abdominales, une dyspepsie ou encore des rashs cutanés.

Interactions médicamenteuses.

L’association d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire à un anti-inflammatoire non stéroïdien majore le risque de saignements digestif. Une association d’anticoagulants augmente également le risque hémorragique.

La très forte fixation des antivitamines K sur les protéines plasmatiques expose ces produits à un risque potentiel de nombreuses interactions (majoration de l’effet anticoagulant), notamment avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les hormones thyroïdiennes, certains diurétiques, l’atorvastatine, la simvastatine, l’amiodarone, l’alcool – majoration de l’effet anticoagulant en cas d’absorption massive d’alcool et effet inverse en cas d’intoxication chronique… D’autre part, les inducteurs enzymatiques (anticonvulsivants, millepertuis…) diminuent leur activité par accélération de leur métabolisme, alors que les inhibiteurs exercent l’effet inverse. En cas de risque d’interactions, l’introduction du nouveau médicament doit être réalisée sous contrôle rapproché de l’INR. Attention aux conséquences tardives sur l’INR de médicaments à longue demi-vie d’élimination, comme l’amiodarone (plusieurs mois).

L’association du dabigatran n’est pas recommandée avec les héparines (fractionnées ou non), fondaparinux, antivitamines K et antiagrégants plaquettaires.

Il en est de même des médicaments interférant avec la P-glycoprotéine, qu’il s’agisse d’inhibiteurs (vérapamil, clarithromycine, quinidine…) ou d’inducteurs (rifampicine, millepertuis…).

La plus grande prudence doit être de mise en cas d’administration conjointe au rivaroxaban d’un autre médicament interférant avec la P-glycoprotéine ou le cytochrome CYP3A4.

Enfin, s’agissant de l’apixaban, la prudence s’impose en cas d’association à d’autres médicaments métabolisés par le cytochrome CYP3A4 (son emploi est d’ailleurs contre-indiqué en cas d’administration concomitante de puissants inhibiteurs de cette enzyme, comme le ritonavir ou la clarithromycine).