La nouvelle version du consensus American Diabetes Association (ADA)/Société européenne pour l’étude du diabète (EASD) pour la prise en charge du diabète de type 2 (DT2) met l’accent sur une approche centrée sur le patient, dans le cadre d’une démarche médicale partagée, confortant l'attitude adoptée par les praticiens.
Des quatre piliers définis, l’équilibre glycémique, indispensable poesd vc xur la prévention des complications, en particulier microvasculaires, est le premier d'entre eux. Il repose sur l’adoption d’un mode de vie favorable (alimentation saine, activité physique régulière, qualité du sommeil) et, en cas d’efficacité insuffisante, sur la prescription de traitements antihyperglycémiants.
Le consensus plaide désormais pour le recours précoce à des associations thérapeutiques, en particulier quand l’HbA1c à la découverte du diabète est supérieure à 8,5 %, chez les jeunes (moins de 40 ans) et chez les patients pour qui une inertie thérapeutique est prévisible. Enfin, pour le passage à l’insuline, un rappel important : dans le DT2, le premier traitement injectable doit être un agoniste des récepteurs du GLP1, sauf dans les situations d’insulinopénie. Les molécules sont classées selon leur puissance d'efficacité.
Les iSGLT2 pour la protection cardiorénale
Deuxième pilier : la protection cardiorénale est indépendante de l’équilibre glycémique et de la metformine. Comme en 2019, il est préconisé de faire appel à un inhibiteur des SGLT2 (iSGLT2) ou à un agoniste des récepteurs du GLP1 chez les patients à très haut risque cardiovasculaire ou rénal, sous réserve du respect des contre-indications. Chez les patients ayant une insuffisance cardiaque (IC), il est recommandé de privilégier en première intention un inhibiteur des SGLT2 quel que soit le type d’IC désormais.
En cas de maladie rénale chronique (débit de filtration glomérulaire [DFG] estimé < 60 ml/min/1,73 m2 et/ou rapport albuminurie/créatininurie > 30 mg/g), il est recommandé de prescrire en première intention un iSGLT2, puis de rajouter un agoniste des récepteurs du GLP1 si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints. En cas de maladie athéromateuse avérée, le choix se portera vers un iSGLT2 ou un agoniste des récepteurs du GLP1, voire sur l’association des deux si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints. C’est également le choix qui sera proposé en prévention primaire aux patients ayant plus de 55 ans et présentant au moins deux autres facteurs de risque.
La perte de poids, le troisième pilier, occupe une place plus importante. À côté des modifications du mode de vie, les experts précisent la place de la chirurgie métabolique et listent les médicaments antihyperglycémiants qui font perdre du poids, en particulier les agonistes des récepteurs du GLP1 de dernière génération et le tirzépatide (co-agoniste GLP1/GIP non commercialisé en France), dont les effets sur le poids (et l’HbA1c) apparaissent majeurs. Quant au quatrième et dernier volet, il rappelle l’importance de contrôler l’ensemble des autres facteurs de risque cardiovasculaires.