Bien prescrire un traitement hypoglycémiant chez un sujet âgé diabétique impose une évaluation du diabète et du patient afin de définir des objectifs personnalisés. Le choix du traitement oral est plus limité que chez les plus jeunes.
Les inhibiteurs de l’alphaglucosidase ont un effet modeste et entraînent un inconfort digestif et un risque de dénutrition. La metformine est efficace, a peu de contre-indications et ses effets indésirables digestifs peuvent être réduits par une prise en milieu ou en fin de repas. Alors que les sulfamides hypoglycémiants exposent à un risque d’hypoglycémie, les inhibiteurs de DPP4 doivent être préférés, si l’on doit faire appel à un insulinosécréteur, d’autant plus que leur sécurité cardiovasculaire est démontrée.
Les analogues du GLP1 sont efficaces, entraînant peu d’hypoglycémies et ont également fait la preuve de leurs bénéfices cardiovasculaires, mais ils sont associés à un risque nutritionnel avec perte de poids et restriction des prises alimentaires. Les inhibiteurs du SGLT2 ont fait la démonstration de leurs bénéfices cardiorénaux, ce qui correspond à un besoin médical non couvert, mais leur place chez les sujets âgés n’est pas encore bien définie. On ne dispose en effet que de peu de données chez les plus de 75 ans, et la Société francophone du diabète, dans sa prise de position de 2019, a estimé qu’en raison des effets secondaires possibles liés à la majoration de la diurèse et à l’hypovolémie, leur prescription doit être réservée aux patients âgés en bonne santé, et/ou chez qui on recherche une protection cardiorénale. Et ce idéalement après avis d’un spécialiste et sous réserve d’un suivi étroit de l’état nutritionnel.
En pratique aujourd’hui, la metformine est le traitement de choix en première intention, suivie de l’association metformine-inhibiteur de DPP4. En cas d’échec de la bithérapie, il est préférable de ne pas instaurer une trithérapie mais de mettre en place une insulinothérapie, en faisant appel à un analogue lent, efficace chez la plupart des patients.
Baisser aussi le cholestérol
Après avoir éliminé une fausse hypercholestérolémie (HCT) liée à une hypothyroïdie, il est important de ne pas négliger une réelle dyslipidémie chez les sujets âgés, qui en bénéficient le plus en prévention secondaire, comme cela a été démontré dans plusieurs grandes études.
En prévention primaire, le traitement par hypolipémiant n’était jusqu’alors pas recommandé de façon systématique, mais la stratégie pourrait évoluer. L'étude EWTOPIA a mis en évidence une baisse de 34 % des événements cardiovasculaires chez des sujets de plus de 75 ans sans antécédent cardiovasculaire et ayant une HCT traitée par ézétimibe. Une vaste étude menée par l’Assurance-maladie a montré en prévention primaire que chez les personnes âgées de plus de 75 ans, l’arrêt du traitement par statine, motivé par la polémique relayée dans les médias, s’est accompagné d’une augmentation de 33 % des événements cardiovasculaires. Des résultats qui pourraient donc changer la donne, même dans les sous-groupes de patients fragiles, tout du moins chez les sujets de moins de 85 ans car, au-delà de cet âge, les données font encore défaut.
Moindre déclin cognitif
Au-delà de bénéfices cardiovasculaires, la baisse du cholestérol pourrait aussi réduire les troubles cognitifs. Une récente métaanalyse d’études observationnelles a mis en évidence une réduction de 30 % du risque de démence chez les sujets traités par statine. Un constat qui est corroboré par quelques études randomisées, qui soulignent un moindre déclin cognitif chez les sujets âgés recevant une statine. Enfin, chez des sujets atteints de maladie d’Alzheimer, les statines auraient aussi un impact positif sur le déclin du score MMS, selon les résultats d’une métaanalyse d’essais randomisés.
D’après les communications du Prs et Dr Manuel Sanchez, Paris, Lyse Bordier, St-Mandé et Olivier Hanon, Paris.