Le montant total de la fraude aux prestations maladie du régime général (CNAM) atteint 270 millions d’euros en 2017 selon le dernier bilan de la Délégation nationale de la lutte contre la fraude (DNLF, rattachée à Bercy).
En 2017, les fraudes aux prestations sociales se sont élevées à 587 millions d'euros, en hausse de 7,5 % par rapport à 2016. Pour près de la moitié, ces fraudes portent sur des prestations maladie, soit 277 millions d'euros, dont 270 millions concernent exclusivement la CNAM. Un chiffre en hausse de 10 % sur un an, ce qui représente un nouveau pic historique de fraudes détectées et stoppées. Pour le service du ministère des Finances, « cette évolution positive illustre la poursuite de l’investissement fort des organismes d’assurance-maladie dans la lutte contre la fraude et les activités fautives ».
Sur les 270 millions d'euros de fraudes à la CNAM, 31 millions ont été débusqués sur des prestations « en espèces », dont les fraudes administratives aux indemnités journalières (IJ) pour 13 millions d'euros (environ 3 200 cas) soit presque trois millions de plus que l'année précédente, précise la DNLF. Une partie du préjudice concerne la gestion des droits (attribution et renouvellement CMU-C, AME, etc.), soit 11 millions d'euros en 2017 (contre 9 millions en 2016). L’aide médicale d’État (AME) représente environ 500 000 euros et les usurpations d'identité et de faux papiers 800 000 euros.
Mais les fraudeurs se trouvent aussi du côté des fournisseurs de soins pour 132,4 millions d'euros en 2017 (+27 % par rapport à 2016), « soit la majeure partie du préjudice détecté et stoppé par l'assurance-maladie en matière de prestations en nature sur l’enveloppe soins de ville ». À eux seuls, les professionnels de santé ont fraudé pour 101,4 millions d'euros (+23 %), essentiellement sur l'application des nomenclatures (44 %) et la facturation d’actes fictifs (17 %). Les transporteurs sanitaires, eux, sont responsables de 19,5 millions d'euros de fraude (absence d'agrément, facturation de transports fictifs, fausses facturations…) et les fournisseurs de produits de santé de 11,5 millions d'euros (facturation non conforme).
Selon ce bilan de Bercy, les assurés, quant à eux, ont occasionné seulement 3,9 millions d'euros de préjudice en 2017, généralement sur les « méga consommations » et les médicaments (falsifications, contrefaçons, reproduction d’ordonnances ou de feuilles de soins).
Côté établissements, les contrôles sur la tarification à l'activité (T2A) ont permis de révéler 58,2 millions d'euros de fraude (+13 %) auprès de 160 établissements MCO et 13 établissements d'hospitalisation à domicile contrôlés. Des anomalies de facturation (doubles facturations de séjours, médicaments) ont été trouvées dans près de 3 600 établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), pour un préjudice de 8,1 millions d'euros.
Avec « le Quotidien du Médecin »
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