Les traitements

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Publié le 01/02/2016

Tout comme dans l’infarctus, il faut intervenir très vite, car chaque minute qui passe diminue les chances de survie, avec ou sans séquelles irréversibles.

En pratique, le traitement le plus efficace des AVC est la prise en charge dans une Unité Neurovasculaire ; structure qui accueille les patients suspects d’AVC 24 heures/24 et 7 J/7. Composée d’une équipe spécialisée (médecins, infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychologues, assistantes sociales), elle coordonne l’organisation de la filière de prise en charge, depuis le préhospitalier jusqu’au retour au domicile.

L’examen du patient comporte plusieurs étapes : interrogatoire du patient ou de sa famille (heure de l’accident, mode d’installation des signes, symptômes, antécédents), détermination des signes vitaux (pression artérielle, rythme cardiaque, température, état général du patient), diagnostic différentiel (tumeur cérébrale, crise de migraine, crise d’épilepsie partielle).

Puis vient le temps de la confirmation du diagnostic (AVC ischémique ou hémorragique, localisation, importance…) et, dans la mesure du possible, du diagnostic étiologique.

Dans le cas d’une origine thrombotique (80 % des cas), le traitement thrombolytique (essentiellement l’altéplase, un activateur tissulaire du plasminogène) représente une urgence absolue : administré moins de 1 h 30 après les premiers symptômes, il permet de guérir 1 personne (sans séquelles ou avec des séquelles minimes) sur 4.

Le bénéfice de la thrombolyse (qui ne bénéficie actuellement qu’à une minorité de patients) diminue au cours du temps (on estime qu’il existe encore un possible bénéfice thérapeutique jusqu’à un délai de 4 h 30), il est essentiel que ces patients arrivent aussi vite que possible à l’hôpital et qu’ils soient traités dès leur arrivée, ce qui nécessite aussi un accès immédiat à l’IRM ou au scanner pour faire le diagnostic (et différencier entre une origine thrombotique ou hémorragique), ce qui sera facilité par une meilleure connaissance des symptômes par le grand public.

Les mesures d’ordre général sont essentielles : surveillance des paramètres vitaux, surveillance/correction de l’équilibre hydro-électrolytique, prévention de troubles de la déglutition, liberté des voies aériennes supérieures, traitement d’une éventuelle fièvre par un antipyrétique (paracétamol) ou d’une hyperglycémie (elles peuvent aggraver les lésions ischémiques), soins de nursing, antalgique, antiépileptique…

L’objectif du traitement d’un AVC ischémique à la phase aiguë est d’éviter que la « zone de pénombre » (cellules nerveuses proches de la lésion initiale appartenant à une région où les perturbations restent réversibles si le débit sanguin cérébral est rétabli dans les heures qui suivent, de l’ordre de 6 heures) ne bascule vers la mort neuronale, afin de limiter les séquelles neurologiques ainsi que de prévenir et de traiter les complications.

Deux grandes voies thérapeutiques sont théoriquement possibles : désobstruction vasculaire (thrombolyse) et blocage de la cascade de réactions biochimiques liées à l’ischémie cérébrale aboutissant à la mort neuronale par afflux calcique intracellulaire (neuroprotection).

Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à 300 mg/j) ou clopidogrel – Plavix est recommandé dès que possible (dans les 48 heures) après un AVC ischémique artériel, sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé.

La prise en charge des AVC hémorragiques a pour objectif de réduire le risque de resaignement et de limiter l’extension et les conséquences de l’hypertension intracrânienne.

Il existe des indications chirurgicales dans des cas particuliers.