Première cause de handicap à l’âge adulte, deuxième cause de démence et troisième cause de décès, l’accident vasculaire cérébral (AVC) concerne une personne sur six au cours de sa vie et pas seulement des sujets âgés. Le quart des 130 000 cas annuels en France sont en effet rapportés chez des personnes de moins de 65 ans, 15 % chez des moins de 50 ans.
L’origine ischémique prédomine (80 à 85 % des cas) et l’AVC entraîne des séquelles importantes chez un patient sur quatre. Depuis quelques années, la prise en charge relève d’unités dédiées, des unités neurovasculaires (UNV), qui s’inscrivent dans une filière très spécialisée (traitement pré-hospitalier, UNV et rééducation).
Ce parcours de soins a un effet bénéfique propre, indépendamment des gestes de revascularisation, qui se traduit par une réduction de 50 % des décès et d’un tiers du risque de handicap. « Et pourtant, actuellement seul un patient sur deux est pris en charge dans une filière dédiée », regrette le Dr Deltour (service des urgences cérébrovasculaires, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris), qui rappelle l’importance d’un transfert rapide en UNV pour une revascularisation précoce.
Thrombectomie mécanique
Jusqu’en 2015, la thrombolyse en intraveineuse (TIV) par altéplase, réalisée moins de 4 h 30 après le début des symptômes, était le traitement de référence. Mais la démonstration des bénéfices additionnels de la thrombectomie mécanique (TM) chez les patients ayant une occlusion proximale a changé la donne. Lorsqu’elle est réalisée, en complément de la TIV dans les 6 premières heures, la TM permet de diminuer de moitié le risque de handicap comparativement à la thrombolyse seule. Une révolution qui a un impact important sur le choix du parcours de soins.
Si, au domicile du patient, une origine ischémique est suspectée, se pose en effet la question d’un transfert dans une UNV de proximité ou dans une UNV de recours, associée à un centre de neuroradiologie interventionnelle et donc habilitée à pratiquer la thrombectomie. « En 2019, sur les 134 UNV recensées, seules 37 sont des UNV de recours », précise le Dr Sandrine Deltour. Ainsi, la question du choix du transfert se pose dès la régulation : UNV de proximité pour avoir une imagerie rapide puis éventuel transfert en UNV de recours dans un deuxième temps (approche « drip-and-ship »), ce qui peut retarder l’accès à la thrombectomie si elle est finalement indiquée, ou transfert direct en UNV de recours (« mothership »), ce qui peut faire retarder la TIV et engorger inutilement les structures de recours.
Des critères étendus
Deux grandes études sont en cours, établies sur la base de critères préhospitaliers prédictifs d’occlusion proximale (score RACE), l’une en Espagne, l’autre, en France (PRESTO-F), qui comparent les stratégies « drip-and-ship » et « mothership » chez des patients ayant un score RACE ≥ 5.
Mais les paramètres guidant la stratégie de prise en charge risquent encore d’évoluer après les derniers résultats de plusieurs études récentes qui ont démontré les bénéfices de l’extension de la fenêtre thérapeutique de la TIV de 4 h 30 à 9 heures (étude EXTEND), voire plus dans les AVC du réveil et de la supériorité du ténectéplase sur l’altéplase en cas d’occlusion d’un gros tronc artériel.
La possible extension de la fenêtre thérapeutique pourrait aussi concerner la TM, chez des patients hautement sélectionnés, à la lumière des études DAWN (TM 6 à 24 heures après le début des symptômes sur des critères de discordance clinico-radiologique) et DEFUSE 3 (TM entre 6 à 16 heures sur des critères de discordance en imagerie de perfusion).
D’autres résultats sont attendus, en particulier ceux de l’étude française In Extremis qui évalue l’intérêt de la TM chez des patients aujourd’hui exclus de cette technique (occlusion proximale de gravité mineure ou majeure, sujets très âgés…) et ceux de l’étude MR CLEAN NOIV, qui compare la TM d’emblée à la TM après TIV chez des patients avec occlusion d’un gros tronc.
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