AU COURS de ces dernières années, les objectifs du traitement de la maladie de Crohn ont changé et visent désormais une rémission profonde prolongée. On va plus loin que le simple contrôle clinique des patients en vérifiant la cicatrisation de la muqueuse digestive, grâce à l’endoscopie mais aussi à des méthodes moins invasives émergentes. La prescription d’anti-TNF doit être précédée d’un rigoureux bilan préthérapeutique et, pour ne rien oublier, les gastro-entérologues peuvent aujourd’hui consulter une nouvelle « Check-list des MICI avant le traitement par anti-TNF ». Il s’agit d’une fiche synthétique en version papier et électronique, qui pourra être conservée dans les dossiers.
Comme le rappelle le Pr E. Louis, on sait maintenant que le contrôle incomplet de la maladie de Crohn est associé à la maladie sténosante et fistulisante et qu’il faut prendre en considération trois éléments pour changer l’histoire de la maladie : une nouvelle stratégie d’utilisation des médicaments disponibles, le timing (les anti-TNF sont plus efficace s’ils sont utilisés de façon plus précoce) et la sélection des patients à haut risque de rechute. Des études récentes ont montré l’efficacité d’adalimumab (160, 80, 40 mg) sur la cicatrisation complète de la muqueuse et le maintien de cet effet à long terme, ce qui est corrélé avec la diminution de la chirurgie et d’hospitalisations.
Colo-IRM.
En parallèle, on dispose de nouveaux outils permettant de contrôler de façon moins invasive la présence des lésions de la muqueuse, tels que l’imagerie, la capsule endoscopique ou un marqueur la calprotectine fécale. Concernant la place de l’imagerie pour guider le traitement, le Pr Y. Bouhnik a présenté plusieurs situations cliniques : en poussée, la colo-IRM permet d’évaluer la sévérité des lésions iléo-coliques pour adapter le traitement et, lorsque l’on recherche une complication perforante, elle permet de définir la stratégie thérapeutique ; en présence d’une sténose intestinale, il importe de préciser sa composante inflammatoire et l’étendue des lésions sur le grêle pour faire le choix entre le traitement médical ou chirurgical (atteinte limitée peu inflammatoire). Quant aux malades opérés, l’évaluation des signes de récidive infra-clinique permet de mettre en œuvre le traitement préventif de la rechute. Si le patient est en rémission clinique, la confirmation de la cicatrisation fait envisager un allégement du traitement.
Les questions à se poser.
Deux sociétés savantes, la SNFGE et le GETAID*, ont élaboré une check-list, qui recense toutes les questions à se poser avant de débuter un traitement par anti-TNF alpha. Il se présente sous forme de tableau avec deux grandes parties : les mesures indispensables (recherche systématique des contre-indications) et les mesures recommandées qui correspondent aux précautions d’emploi. On peut y trouver les différentes situations rencontrées (infections, cancer…), les donnes cliniques, les examens complémentaires indispensables à réaliser, les recommandations de référence, les limitations de prescription et les actions à mener en fonction du résultat. Cette check-list est disponible sur les sites internet SNFGE (www.snfge.org) et GETAID (www.getaid.org) et via une application téléchargeable sur son iPhone « Gastro-mobile ».
Symposium Abbott dans le cadre des Journées francophones d’hépato-gastro-entérologie et d’oncologie digestive 2010, avec pour intervenants les Prs M. Lémann (Paris), P. Marteau (Paris), Y. Bouhnik (Clichy), E. Louis (Liège, Belgique) et G. Cadiot (Reims).
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