LA DMLA HUMIDE est la forme de DMLA la moins fréquente mais sa progression est rapide. En quelques mois, elle cause une perte de vision centrale sévère et irréversible chez la personne âgée. En France, 400 000 personnes en souffrent. Elle apparaît lors de la croissance anormale de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) dont la perméabilité vasculaire est altérée. Ceux-ci se développent en dessous de la rétine et laissent échapper du sang et du liquide, provoquant un œdème rétinien susceptible d’endommager les tissus situés à l’arrière de l’œil. Le traitement par inhibiteur du VEGF est aujourd’hui le plus fréquemment utilisé, administré en injections intravitréennes. Le ranibizumab (Lucentis) est le traitement de référence et le comparateur le plus pertinent de l’aflibercept (Eylea). Selon les études pivots de l’AMM, le RCP actuel de Lucentis recommande des injections mensuelles selon un traitement PRN (administration sans schéma ni calendrier strict), avec un suivi mensuel de l’acuité visuelle des patients.
Le traitement est poursuivi jusqu’à ce que l’acuité visuelle soit maximale, c’est-à-dire stable lors de trois évaluations mensuelles consécutives. Par la suite, l’acuité visuelle doit être contrôlée une fois par mois, le traitement est réinstauré en cas de nouvelle baisse d’acuité, l’intervalle entre deux injections ne doit pas être inférieur à un mois.
« La problématique de ce traitement PNR, ou régime fixe mensuel, est que les injections mensuelles, en induction ou en retraitement, ne se font pas en fonction de l’évolution des paramètres anatomiques de la rétine (évaluation de son épaisseur, de l’importance de l’œdème) mais essentiellement en fonction du gain de l’acuité visuelle, précise le Dr Salomon-Yves Cohen, ophtalmologiste, attaché à l’hôpital Lariboisière (Paris). D’autre part, pour être efficace, ce suivi mensuel doit être très strict. Or des études de vraie vie montrent la difficulté pratique de ce traitement sans protocole préétabli : les patients ne respectent pas les délais ni le nombre de visites par an. » Il faut trouver des stratégies pour aménager un PNR renforcé et obtenir un nombre nécessaire et suffisant d’injections.
Une deuxième option en première intention.
La mise en place d’un traitement réactif, en fonction de l’évolution de l’état rétinien de chaque patient, permettrait de pratiquer moins d’injections tout en assurant un suivi satisfaisant. La mise à disposition d’Eylea apporte une nouvelle alternative thérapeutique efficace et plus flexible, susceptible d’améliorer la prise en charge des patients. Le VEGF est une protéine naturellement présente dans le corps, il régule l’approvisionnement en oxygène des vaisseaux. « Ce réglage doit se faire de façon précise dans chaque organe. Un excès est à l’origine de cancers, du psoriasis, de l’arthrite et de pathologies oculaires, une insuffisance est responsable de maladies coronaires, d’AVC, de neuropathies », indique le Pr Ramin Tadayoni, ophtalmologise à l’hôpital Lariboisière (Paris). Il existe plusieurs VEGF dont les effets ne sont pas superposables, ils dépendent de leurs récepteurs ; le plus important dans la voie de l’angiogenèse est le VEGF-A et son récepteur R2.
Eylea est une protéine de fusion recombinante conçue pour réduire l’œdème rétinien en bloquant tous les isoformes solubles du VEGF-A. Il se différencie des autres anti-VEGF actuellement disponibles. « Il agit comme un leurre soluble de récepteur qui se lie au VEGF-A et au facteur de croissance placentaire (PlGF), ce qui lui permet d’inhiber la liaison des facteurs apparentés au VEGF avec leurs récepteurs, ainsi que l’activation de ces récepteurs », confirme le Dr Azzedine Boudjadja, directeur médical du laboratoire. Le protocole d’administration a été établi sur la base des résultats de deux études cliniques de phase III, View 1 et 2, comparant l’efficacité et la tolérance, sur 52 semaines, du ranibizumab (0,5 mg tous les mois) et de l’aflibercept (2 mg tous les deux mois après trois doses mensuelles initiales). La première année de traitement, le schéma posologique d’Eylea comporte moins d’injections, il est fixe pendant les douze premiers mois, sans tenir compte de l’évolution de l’acuité visuelle. À la différence du calendrier de Lucentis, les visites sous Eylea sont prévues tous les deux mois, aucun suivi n’est nécessaire entre deux injections en l’absence de problème.
Après cette période, l’intervalle entre deux injections d’Eylea peut être augmenté si les résultats d’acuité visuelle et les examens anatomiques le permettent. Après les douze premiers mois de traitement, le rythme des visites est déterminé par le médecin, elles peuvent être plus fréquentes que les injections programmées. Dans les deux études, le profil de tolérance de l’aflibercept a été comparable à celui du ranibizumab.
Eylea est déjà disponible aux États-Unis, en Australie, au Japon, et dans plusieurs pays européens. En France, Eylea est indiqué, comme Lucentis, comme traitement de première intention dans la forme humide de la DMLA, et remboursé selon la procédure d’exception. Des développements sont en cours dans plusieurs autres indications.
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques