Les mots du client
- « Le visage et le torse de mon petit garçon sont couverts de petites plaques rouges.
- Liliane, ma fille de 5 ans, a plein de boutons sur le visage et se gratte beaucoup !
- Ma fille a eu la rubéole il y a un mois : est-elle encore contagieuse ?
- Est-il vrai que les oreillons peuvent être à l’origine d’une douleur au pancréas ?
- On m’a dit que la coqueluche peut être mortelle. »
Épidémiologie
Rougeole, rubéole, varicelle, oreillons, coqueluche, gastro-entérites… Autant de maladies avant tout infantiles - mais pas uniquement ! - que leur grande fréquence et leur caractère généralement parfaitement bénin ne doit cependant pas faire mésestimer.
La plupart des infections sont transmises par les mains : elles se répandent facilement parce que les enfants se touchent le nez, les yeux et la bouche, portent spontanément mains et objets à la bouche et jouent en groupes. En général, les microbes qui touchent les jeunes enfants se transmettent :
- Par contact direct avec la personne infectée, porteuse de germes notamment sur les mains et le visage, dans le nez ou dans la bouche.
- Par contact indirect avec la personne infectée, qui peut transmettre les microbes par l’intermédiaire d’un objet touché ou porté à la bouche, tel un jouet, une poignée de porte ou un mouchoir usagé.
- Par voie aérienne, lorsque les microbes, en suspension dans l’atmosphère, se déplacent au gré des courants d’air.
Chez le médecin
Les infections banales de l’enfant restent en général asymptomatiques ; lorsqu’elles sont symptomatiques, elles sont le plus souvent bénignes. Elles entraînent souvent une éruption cutanée érythémateuse, avec ou sans prurit, volontiers accompagné de fièvre et associée à des lésions muqueuses. Dans le cas général, les infections symptomatiques sont facilement diagnostiquées cliniquement : le rôle du laboratoire est alors limité à un test sérologique de confirmation.
Rubéole.
La rubéole est une infection virale bénigne de l’enfant de 4 à 9 ans (elle est, par contre, préoccupante chez la femme enceinte). Le réservoir est strictement humain et la transmission se fait par voie respiratoire : fréquente au printemps, la rubéole évolue sous la forme de petites épidémies mais des cas sporadiques sont retrouvés toute l’année.
L’incubation dure deux semaines. La période de contagiosité débute une semaine avant pour s’achever dix jours après le début de l’éruption.
La rubéole reste cliniquement inapparente dans près d’un cas sur deux chez l’enfant. L’infection clinique débute par une phase d’invasion brève avec fièvre modérée et adénopathies. La phase d’état est caractérisée par une éruption rose pâle, maculopapuleuse, débutant au visage et se généralisant en 24 heures. La fièvre s’élève, associée à des arthralgies et des adénopathies multiples sont palpables. Il existe de nombreuses formes atypiques (évoquant la rougeole, le purpura ou la scarlatine) ; d’autres infections virales (adénovirus, entérovirus, parvovirus, etc.) peuvent s’accompagner d’éruptions trompeuses.
Les complications de la rubéole demeurent rares chez le jeune enfant et une éventuelle forme méningitique ou méningoencéphalitique régresse spontanément. La guérison est sans séquelle : l’immunité protectrice obtenue est quasi définitive.
Rougeole.
La rougeole est une maladie virale hautement contagieuse à partir d’un réservoir strictement humain. Le virus se transmet par la salive et les sécrétions respiratoires où il reste infectieux plusieurs heures. L’incidence de l’infection prédomine en hiver et au printemps, à la faveur de conditions climatiques. La contamination se fait au niveau des voies respiratoires supérieures, du nez et des conjonctives.
L’infection aiguë reste généralement bénigne chez l’enfant : les complications graves s’observent essentiellement chez l’enfant de moins de deux ans puis chez l’adulte.
Après 10 jours d’incubation, la phase prodromique dure 2 à 4 jours. Elle se traduit par de la fièvre, une sensation de malaise, une rhinite, une conjonctivite et de la toux. Cette phase d’état est inaugurée par une éruption cutanée transitoire, urticarienne et maculaire. Elle fait place à un exanthème typique. Le virus infiltre les ganglions lymphatiques et l’ensemble du système réticulo-endothélial et est excrété dans le sang et dans l’ensemble des sécrétions : le patient est donc hautement contaminant. Cet état se traduit par le signe caractéristique dit de Koplik, constitué par une tâche blanche sur la muqueuse buccale en regard des molaires inférieures.
Les lésions cutanées, apparaissant 14 jours après la contamination, sont maculopapuleuses et débutent derrière les oreilles, se développant sur le visage. L’extension centrifuge intéresse tout le corps jusqu’aux pieds. Cette éruption disparaît trois à quatre jours plus tard, après un brunissement passager et une légère desquamation.
Il existe de nombreuses formes atypiques. Les complications, rares, sont le fait d’infections opportunistes : otites, bronchites ou pneumonies le plus souvent bénignes.
Apparaissant au décours de l’infection, l’encéphalite aiguë rougeoleuse et la pneumopathie à cellules géantes s’observent chez le sujet immunodéprimé et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La panencéphalite subaiguë sclérosante est rare mais fatale, caractérisée par une dégénérescence progressive du cerveau. Elle apparaît 6 à 8 ans après la primo-infection chez le sujet jeune (1 cas pour 1 million).
La primo-infection est généralement immunisante car la réponse immunologique protège contre les infections secondaires.
Oreillons.
Maladie virale très contagieuse, les oreillons touchent le plus souvent les enfants de 4-5 ans, surtout en période hivernale. Le virus des oreillons se loge préférentiellement dans les glandes parotides, le pancréas, les testicules et le système nerveux. L’homme est le seul réservoir du virus. La transmission de l’infection se fait par la salive. Le risque de contagion est maximum une semaine avant et une semaine après l’apparition des premiers symptômes.
Dans près d’un tiers des cas, le patient ne présente pas de symptôme : la maladie est dite asymptomatique.
La période d’incubation dure environ 3 semaines. La parotidite doit faire évoquer d’emblée le diagnostic. D’abord uni- puis bilatérale, elle réalise une tuméfaction douloureuse de la joue : le visage est déformé en forme de poire. Une fièvre modérée et des douleurs des oreilles sont fréquemment présentes. Les localisations dans les autres glandes peuvent survenir avant, pendant ou après l’atteinte salivaire. L’orchite (inflammation testiculaire) ne s’observe qu’après la puberté : elle est suspectée devant une fièvre élevée et des douleurs abdominales. Le plus souvent d’un seul côté, elle atteint les deux testicules dans un quart des cas. Une pancréatite (vomissements et douleurs abdominales) est possible. Les localisations neurologiques se manifestent sous la forme d’une méningite, plus rarement d’une encéphalite. Rarement, l’infection peut intéresser les nerfs crâniens avec surdité définitive.
Le recours aux examens biologiques ne se conçoit que devant une forme atypique. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans la salive, le liquide céphalorachidien et éventuellement les urines.
L’évolution est dans la grande majorité favorable. Des complications peuvent survenir surtout en cas d’atteinte testiculaire (risque de stérilité en cas d’atteinte bilatérale) ou nerveuse (surdité définitive). Ces complications justifient la vaccination des enfants dès l’âge d’un an. En raison du risque d’atteinte testiculaire, les garçons seront revaccinés dès l’âge de 11 ans.
Varicelle.
La varicelle, maladie infantile la plus contagieuse, est provoquée par un herpèsvirus, le virus varicelle-zona (VZV). La transmission se fait par l’intermédiaire de gouttelettes de salive, souvent à distance.
L’incubation est silencieuse et dure d’une à deux semaines. Les premiers signes de la maladie peuvent être discrets ou se présenter sous forme d’une faible fièvre, de maux de tête, etc. La varicelle se manifeste ensuite par une éruption (macules, puis papules et enfin vésicules emplies d’un liquide clair) associée à des démangeaisons et à une fièvre modérée, apparaissant sur le thorax et à la racine des cheveux pour gagner ensuite tout le corps. Les vésicules sont potentiellement contaminantes car le virus y abonde. Les boutons ne sont plus contaminants quand ils cèdent la place à des croûtes susceptibles de laisser une petite cicatrice : Une personne infectée est ainsi contagieuse un jour avant et jusqu’à une semaine après l’apparition des vésicules. L’éruption disparaît spontanément en 10 à 12 jours. Néanmoins, le virus n’est pas éliminé : à ce stade, il gagne les ganglions de la moelle épinière où il demeure quiescent. À l’occasion d’un stress (fatigue, infection) ou chez les personnes au système de défense immunitaire affaibli, le virus se réactive. Il migre alors dans les axones nerveux jusqu’à la peau pour déclencher une éruption très localisée et douloureuse connue sous le nom de « zona ».
La surinfection est une complication fréquente en cas de grattage des lésions. Ces infections nécessitent un traitement antibiotique pour limiter leur extension cutanée (impétigo), voire générale (septicémie). Par ailleurs les boutons grattés peuvent engendrer des cicatrices indélébiles. Une encéphalite peut entraîner des troubles neurologiques souvent à type de vertiges pendant quelques jours : elle régresse sans séquelles.
La varicelle ne doit pas être confondue avec des piqûres d’insectes, une infection herpétique étendue, un impétigo bulleux.
L’immunité acquise après le premier contact avec le virus de la varicelle est définitive. Un enfant en collectivité (crèche ou école) et présentant des signes de varicelle doit être isolé des autres enfants jusqu’à la chute des croûtes. Le traitement, symptomatique, consiste à soulager les démangeaisons et éviter les surinfections. Il faut pratiquer un nettoyage antiseptique quotidien des boutons et un nettoyage des ongles (facteur de surinfection par l’intermédiaire du grattage), coupés courts et gardés propres par un brossage au savon. Il est également recommandé d’éviter les bains et, de manière générale, le contact avec l’eau au début de l’éruption car cela freine le séchage des croûtes et augmente le risque de surinfection.
Les surinfections doivent être traitées par des antibiotiques et les formes compliquées (pneumonie varicelleuse) imposent l’hospitalisation. Un traitement antiviral (aciclovir ou équivalent) est prescrit dans les formes sévères de l’infection.
Coqueluche.
La coqueluche est une maladie respiratoire contagieuse causée par une bactérie, Bordetella pertussis. La contamination, épidémique, s’opère par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées. L’incidence de la maladie a largement diminué dans les pays ayant introduit la vaccination généralisée des jeunes enfants. Dans les pays où les enfants ne sont pas systématiquement vaccinés, la transmission se fait entre eux ; dans les pays où la vaccination est pratiquée depuis des décennies - c’est le cas de la France -, la transmission se fait souvent d’adultes à nourrissons. Cette maladie peut être sévère à tout âge mais est particulièrement grave chez le nourrisson de moins de 6 mois : ainsi, sur les quelque 40 à 60 millions de cas de coqueluche recensés dans le monde chaque année, on déplore toujours environ 300 000 décès dont la majorité recensée dans les pays en développement.
La coqueluche se caractérise par trois phases : une phase d’incubation tout d’abord sans aucun symptôme suivi d’une rhinorrhée atypique de deux semaines environ ; une phase paroxystique qui se caractérise par une toux persistante de plus de 7 jours, sans fièvre dans la majorité des cas, avec quintes associées à une reprise inspiratoire difficile, ou des apnées ou accès de cyanose, ou encore des vomissements survenant après les quintes. Enfin la phase de convalescence peut durer plusieurs semaines. Chez les jeunes enfants, les complications majeures sont des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites). Chez le nourrisson, la coqueluche peut être très grave voire mortelle. Les caractéristiques cliniques pouvant varier, en particulier chez les adultes en fonction de l’immunité, il importe de confirmer la maladie par un diagnostic biologique afin de pouvoir arrêter la transmission très rapidement.
L’antibiothérapie de choix, utilisant le plus souvent des macrolides, élimine la présence de la bactérie dans les sécrétions, ce qui diminue le risque de contamination. L’antibiothérapie est préconisée pour toutes les personnes de l’entourage proche du malade quel que soit leur âge et si elles n’ont pas reçu de rappel vaccinal dans les cinq dernières années.
Gastro-entérites.
La gastro-entérite infectieuse affectant banalement l’enfant est le plus souvent due à un virus (rotavirus), mais parfois à une bactérie, un parasite ou une levure. Ces micro-organismes se transmettent par des aliments contaminés, de l’eau souillée, ou encore par contact avec une personne infectée ou un animal. Les rotavirus survivent plusieurs semaines dans l’eau, sur les jouets et sur d’autres surfaces contaminées.
Le signe cardinal de l’infection est une diarrhée contenant parfois des restes d’aliments non digérés, voire des glaires et du sang. Elle peut être accompagnée de fièvre et de douleurs abdominales. La plupart du temps, la diarrhée reste épisodique : elle se déclare soudainement, dure deux à trois jours, puis cesse spontanément.
Chez le nourrisson et le jeune enfant, une diarrhée abondante peut provoquer une déshydratation rapide avec perte de sels minéraux ; elle se manifeste par une grande fatigue, des yeux creux et cernés, une perte de poids et des troubles psychiques (désorientation, torpeur, somnolence anormale, etc.).
Si les gastro-entérites infectieuses restent en général bénignes, elles imposent une hydratation suffisante (boissons sucrées, bouillons de légumes, jus de pomme ou solutés de réhydratation). Il faut éviter les aliments difficiles à digérer (lait, légumes verts, viandes, fruits acides, par exemple) et favoriser des aliments comme le riz (ou l’eau de cuisson du riz), la compote de pommes, les bananes, la gelée ou la compote de coing. Les aliments habituels sont ensuite réintroduits en trois à quatre jours.
Dans les cas sévères, une hospitalisation peut se révéler nécessaire pour réhydrater l’enfant par voie intraveineuse. Le médecin peut prescrire des anti-diarrhéiques, voire des antibiotiques. En cas de douleurs abdominales, il peut prescrire des antispasmodiques ou un pansement intestinal.
Quelles vaccinations ?
Il importe de connaître et d’appliquer le calendrier vaccinal, en conservant toujours à l’esprit qu’il est modifié très régulièrement. Il est donc indispensable de se référer aux données actualisées régulièrement actualisées sur le site du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH).
Rougeole/oreillons/rubéole (ROR).
La vaccination contre la rougeole a été introduite dans le calendrier vaccinal en 1983, mais le taux de couverture n’est pas encore suffisant dans l’Hexagone. Le schéma de vaccination est donc le suivant :
- Enfants de 12 à 24 mois : 1 dose à 12 mois et une seconde entre 13 et 24 mois ;
- Enfants accueillis en collectivité avant 1 an : 1 dose à 9 mois et une deuxième dose entre 12 et 15 mois ;
- Les recommandations concernant les sujets plus âgés ont été récemment modifiées au regard de la recrudescence de l’épidémie de rougeole dans l’Hexagone : les personnes nées depuis 1980 doivent avoir reçu deux doses de vaccin trivalent ROR, alors que la seconde injection ne concernait jusqu’alors que les personnes nées après 1991. Le Haut conseil de la santé publique préconise l’injection d’une dose de ce vaccin chez toute personne née avant 1980 mais non vaccinée et sans antécédents de rougeole si elle exerce une profession de santé ou est en contact professionnel avec des enfants.
Varicelle.
La vaccination généralisée contre la varicelle n’est pas recommandée pour les enfants à partir de 12 mois. Elle l’est notamment pour les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédents de varicelle, pour les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse et sans antécédents cliniques de l’infection, mais aussi dans diverses autres situations précisées par le Haut conseil de la santé publique. Le schéma vaccinal est de deux doses avec un intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième dose.
Coqueluche.
La maladie ne confère pas une immunité à vie et il est possible de contracter l’infection plusieurs fois dans l’existence. Depuis 1998, un rappel tardif à 11-13 ans est recommandé pour les adolescents. Depuis octobre 2004, il l’est pour tous les adultes se trouvant dans l’entourage d’un nouveau-né (les jeunes parents, les grands parents, les nourrices…), les adultes à risque, et les personnels de santé en contact avec des nouveau-nés. Cette possibilité a pu être introduite grâce à la mise sur le marché de vaccins sous unitaires ou acellulaires adaptés au nourrisson, à l’adolescent et à l’adulte. Cependant, la couverture restant très faible chez l’adulte, une vaccination est recommandée depuis 2008 pour tous les sujets n’ayant pas reçu de rappel vaccinal coquelucheux depuis plus de dix ans, pour tous les personnels de santé et les personnels travaillant en collectivité, en particulier dans les établissements de nouveau-nés ou de personnes âgées.
Gastro-entérites.
La généralisation de la vaccination anti-rotavirus (Rotarix et Rotateq) pourrait prévenir une grande partie des quelque 18 000 hospitalisations annuelles pour gastro-entérite virale. Pour autant, elle n’est pas (encore) recommandée de façon systématique pour les nourrissons de moins de 6 mois.
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques