Les mots du client
- « L’été approche et je voudrais me débarrasser de mes varicosités ;
- Le médecin m’a prescrit des bas de contention mais j’ai du mal à les enfiler ;
- J’ai souvent des crampes douloureuses qui me réveillent la nuit ;
- Je prends des veinotoniques, pourtant le soir mes jambes sont lourdes et enflées. »
Rappel physiopathologique
- Rappelons d’abord que les vaisseaux qui transportent le sang du cœur aux tissus sont les artères et les vaisseaux qui transportent le sang des tissus au cœur sont les veines. À la différence des artères qui sont extensibles car constituées de fibres élastiques, les parois des veines sont beaucoup plus minces, elles contiennent moins de tissus musculaires et sont moins extensibles, mais elles sont pourvues de valvules.
- Les valvules sont des clapets antireflux qui dirigent le sang du réseau veineux superficiel au réseau veineux profond et permettent sa remontée vers le cœur dans un sens unidirectionnel. Elles sont ouvertes quand la pression en aval est supérieure à la pression en amont, et elles sont d’autant plus nombreuses que la veine est distale (éloignée) et de petit diamètre. En orthostatisme, la fermeture des valvules permet de diminuer l’effet de pesanteur sur la pression sanguine, sinon il se produit une accumulation de sang dans les capillaires sanguins des jambes, c’est la stase veineuse.
- Le système veineux des membres inférieurs comporte le réseau profond qui représente 90 % du retour veineux et le réseau superficiel (en cause dans les varices). Celui-ci est composé de la veine saphène interne et externe. Il existe des connexions entre le réseau des deux saphènes ainsi qu’entre le réseau superficiel et profond grâce aux veines perforantes.
Les questions à l’officine
Comment se fait le retour veineux ?
La force qui assure le retour veineux est due à la différence de pression entre les veines périphériques et le cœur droit. Les deux éléments supplémentaires qui permettent de normaliser le retour veineux sont la pompe veineuse musculaire du mollet et la semelle plantaire, ou semelle de Lejars, dont le réseau veineux fonctionne comme une éponge gorgée de sang. Les autres facteurs qui facilitent le retour veineux sont le diaphragme qui en descendant au cours de l’inspiration augmente le retour veineux, et la contraction musculaire qui conduit à la compression des veines profondes.
À quoi sont dues les varices ?
Les varices sont l’expression la plus courante de l’insuffisance veineuse chronique qui siège exclusivement aux membres inférieurs, où la pression est la plus élevée en permanence. Elles correspondent à la dilatation des veines superficielles. Elles peuvent être essentielles ou acquises (liées à une anomalie du réseau veineux profond). Elles peuvent rester invisibles ou s’exprimer par un préjudice esthétique, ou être associées à des signes plus graves.
Quelle peut être leur évolution ?
À terme, elles peuvent provoquer une hémorragie due à la rupture spontanée d’un cordon variqueux ou suite à un traumatisme même minime. Celle-ci peut être abondante et représenter une urgence. L’autre danger est la survenue d’une phlébite superficielle qui se manifeste au niveau d’une varice par la présence d’un cordon inflammatoire induré.
Quelles sont les autres complications ?
Elles se manifestent par des troubles de la microcirculation sous forme de troubles trophiques cutanés. L’hyperpression peut engendrer l’apparition de la dermite ocre (plaques malléolaires prurigineuses) ou l’eczéma variqueux (taches rouges surmontées de fines vésicules). L’ulcère veineux est la complication la plus redoutable : l’anorexie chronique est responsable de la nécrose cutanée. Il faut redouter une infection, une eczématisation, une hémorragie.
Quels sont les premiers signes qui doivent alerter avant l’apparition des varices ?
Les principaux symptômes qui annoncent une pathologie veineuse sont : lourdeur, pesanteur des jambes, sensation de tension du mollet et de chaleur, crampes, œdème malléolaire aggravé par la station debout, sensation d’engourdissement, de picotements, de brûlures, ou d’impatiences à prédominance nocturne.
Quels sont les facteurs favorisants ?
Les principaux facteurs de risque sont l’âge, le sexe féminin (cependant l’écart entre hommes et femmes n’est pas aussi grand qu’il y a quelques décennies), les conditions de travail (station debout, piétinement), l’excès pondéral, la prédisposition familiale (facteur génétique), l’exposition à la chaleur (expositions solaires, chauffage), la grossesse, et d’autres facteurs moins cités comme la constipation, un apport insuffisant en fibres alimentaires, le tabagisme).
J’ai mal au mollet droit uniquement et il enfle beaucoup en fin de journée. Est-ce grave ?
Tout œdème unilatéral du membre inférieur et toute douleur unilatérale à la palpation du mollet doivent faire évoquer une phlébite et nécessitent une consultation afin d’éliminer une thrombose veineuse profonde, surtout si les signes surviennent après un alitement de plus de 48 heures ou après une chirurgie orthopédique, abdominale ou obstétrique.
Pourquoi les grossesses augmentent-elles le risque de développer des varices ?
L’imprégnation hormonale durant la grossesse semble être un facteur responsable de ce phénomène, mais la compression de la circulation de retour par l’utérus gravide joue aussi un rôle.
Les examens et les traitements au cabinet médical
Quels sont les principaux examens de diagnostic :
Le Doppler consiste en l’utilisation d’ultrasons pour visualiser la circulation sanguine, détecter les rétrécissements des artères et des veines. L’examen est indolore et ne nécessite ni anesthésie ni préparation.
L’écho-Doppler est l’examen de référence d’évaluation du système veineux. À la technologie du Doppler s’ajoute l’échotomographie, basée sur les ultrasons, donnant une image en coupe de l’organe exploré. L’examen donne à la fois des informations morphologiques et hémodynamiques.
Comment se pratique la sclérothérapie ?
Peu douloureux, ce traitement consiste à injecter par voie IV un produit sclérosant (Aetoxiscérol) dans une veine superficielle variqueuse de petit et moyen calibre afin d’obtenir sa fermeture. La veine traitée est indurée et se résorbe complètement. Ce traitement est indiqué pour faire disparaître les varicosités et les télangiectasies disgracieuses. Plusieurs injections peuvent être nécessaires.
Quelle est la place de la chirurgie ?
Il existe un certain nombre de traitements :
- Le stripping ou éveinage consiste à retirer la veine saphène en l’invaginant de haut en bas. Pratiquée sous anesthésie locale ou générale, cette intervention nécessite un à trois jours d’hospitalisation suivie d’un arrêt de travail ;
- La phlébectomie a pour objectif d’extraire les varices visibles et palpables par petits segments, grâce à des micro-incisions réalisées sous anesthésie locale ;
- La CHIVA (cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse) est un moyen de modifier le trajet et le sens de circulation veineuse en ligaturant les veines variqueuses, après micro-incisions en des points précis sans les enlever. La méthode expose à des risques de récidive et d’échec, et elle n’est plus guère employée.
L’ensemble de ces interventions nécessite le port d’une contention par bande suivi du port de bas à varices pendant plusieurs semaines.
Les cures thermales apportent-elles beaucoup d’amélioration ?
Elles nécessitent une prescription médicale et ont des contre-indications (maladie thrombo-embolique aiguë). Elles ne sont pas indiquées dans la prise en charge des varices simples mais seulement dans les insuffisances chroniques avec signes cutanés, œdèmes veineux, lympho-oedèmes, thrombose veineuse profonde.
Les traitements à l’officine
À quoi sert la compression ?
C’est un acte médical visant à appliquer sur un segment de membre une pression par un matériel élastique : bandes, chaussettes, bas, collants. Elle réduit la dilatation des veines et augmente la vitesse d’écoulement du sang veineux. Elle diminue le volume du membre et elle améliore l’efficacité de la pompe musculaire du mollet lors de la marche, ainsi que la microcirculation cutanée et lymphatique.
Quelle compression choisir ?
La pression exercée par les orthèses de compression est maximale au niveau de la cheville puis dégressive en remontant vers le genou, et la cuisse pour les collants et les bas. Quatre classes de (mi)-bas et de collants existent en fonction de la pression exercée au niveau de la cheville : classe 1 légère (10 à 15 mmHg) pour un effet superficiel ; classe 2 moyenne (15 à 20 mmHg) pour un effet moyen ; classe 3 forte (20 à 30 mmHg) pour un effet profond ; classe 4 extra-forte (plus de 30 mm Hg) pour un effet profond renforcé. La classe utilisée le plus couramment est la classe 2.
Comment s’utilisent les orthèses ?
Elles s’enfilent le matin au réveil avant le lever si possible, avec un gant, un extenseur, ou un enfile-bas pour les contentions fortes. Les bas se fixent à l’aide de colles hypoallergéniques ou de ceintures attaches-bas. Leur durée de vie est de quatre à six mois à condition de bien les entretenir (lavage en machine ou à la main à 30 ou 40 °C, rinçage sans torsion et séchage à plat loin d’une source de chaleur).
Quelle est l’efficacité des gels traitants et des plantes ?
Les gels diminuent l’inconfort des jambes lourdes et fatiguées. Ils s’appliquent deux à trois fois par jour, de façon circulaire en remontant du bas vers le haut de la jambe, mais jamais sur une plaie ou les muqueuses. En les conservant au réfrigérateur on renforce leur effet froid. La forme spray peut être appliquée au travers d’un bas de contention.
Quelles plantes choisir ?
Les plantes aux propriétés vitaminiques P ont des effets bénéfiques sur la fragilité capillaire en rétablissant l’intégrité structurelle de la paroi : plantes à saponosides (marronnier d’Inde, fragon), à anthocyanes (myrtille, cassis, vigne rouge, raisin), à flavonoïdes (ginkgo biloba), à tanins (hamamélis), à coumarine (mélilot).
Les médicaments veinotoniques permettent-ils de prévenir les complications ?
Ils constituent un groupe hétérogène de produits d’origine végétale ou de synthèse chimique, et sont indiqués aux différents stades de la maladie veineuse. Leur effet prophylactique sur la survenue ou l’aggravation de la maladie n’est pas prouvé. Ils combinent des modes d’action souvent complémentaires. Selon les médicaments, les effets bénéfiques se manifestent au niveau de la macrocirculation, sur le tonus de la paroi veineuse, ou en cas de défaillance des valvules veineuses liée à des phénomènes inflammatoires ; d’autres concernent la résistance capillaire, le drainage lymphatique et l’agrégation érythrocytaire. Ils sont conseillés en cures intermittentes de deux à trois mois, voire plus en été.
Pourquoi prescrit-on des drainages lymphatiques ?
Système de suppléance, le système lymphatique naît entre les mailles du réseau sanguin, il draine la lymphe, liquide incolore provenant du sang, et joue un rôle essentiel d’épuration. En cas de déficit du système veineux, le système lymphatique, deuxième voie de retour, prend en charge l’évacuation de l’eau qui circule dans les veines. Cependant, sa capacité restreinte entraîne une saturation rapide du système. Les drainages évitent que l’eau s’accumule dans les tissus interstitiels environnants.
Quelles sont les mesures hygiénodiététiques pour limiter les risques ?
Il s’agit d’éviter : les excès de chaleur et de poids, les sports comportant du piétinement (tennis, volley…), les vêtements serrés au niveau de la taille ou des jambes, les talons très hauts ou plats, la position assise jambes croisées. En revanche, il faut s’attacher à : adopter une alimentation équilibrée, boire en quantité suffisante, dormir les jambes légèrement surélevées, terminer sa douche par un jet froid sur les jambes, pratiquer régulièrement un sport type natation, marche ou vélo.
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