Principaux médicaments
On peut évoquer les antipyrétiques (Aspirine - Aspirine UPSA, Aspégic ; paracétamol - Doliprane, Efferalgan ; ibuprofène - Nurofen, Advil…) ; les antitussifs (antitussifs opiacés : codéine - Néo-Codion, pholcodine - Respilène, dextrométhorphane - Dexir, Drill Toux sèche) ; les antitussifs antihistaminiques anticholinergiques (prométhazine - Fluisédal, oxomémazine -Toplexil) ; les antitussifs non opiacés non antihistaminiques (oxéladine - Paxéladine) ; les mucorégulateurs/fluidifiants bronchiques (acétylcystéine - Exomuc, ambroxol - Surbronc Expectorant), les vasoconstricteurs (pseudo-éphédrine - Actifed, Sudafed) ; les ralentisseurs du transit intestinal (lopéramide - Imossel) ; les antinauséeux/antivomitifs (métopimazine-Vogalib)
Mécanismes d’action
L’aspirine, l’ibuprofène et le paracétamol sont antipyrétiques et antalgiques ; ils font baisser la fièvre en agissant au niveau du centre thermorégulateur hypothalamique. On considère que ces trois produits ont une efficacité antipyrétique équivalente.
Les opiacés et apparentés (le dextrométhorphane est un analogue de la codéine) exercent des propriétés antitussives en déprimant le centre de la toux (plus précisément ils en élèvent le seuil) ; en parallèle, ils diminuent aussi le péristaltisme et les sécrétions intestinales.
Les fluidifiants bronchiques rompent les ponts disulfures de diverses protéines et notamment de mucoprotéines.
L’ambroxol, classé parmi les mucorégulateurs, stimule l’activité ciliaire, la sécrétion bronchique (par les cellules caliciformes et séromuqueuses bronchiques) et favorise la production d’un mucus moins visqueux et donc plus mobilisable.
Le lopéramide est un spasmogène de type morphinique provoquant au niveau de l'intestin une contracture des fibres lisses circulaires et un relâchement des fibres longitudinales. L'augmentation des mouvements de segmentation freine le transit intestinal, augmente la pression intraluminale nécessaire au déclenchement du réflexe d'expulsion et diminue le volume expulsé. Sa sélectivité d’action périphérique est liée à un très faible passage dans le système nerveux central.
La pseudo-éphédrine exerce des effets vasoconstricteurs par un mécanisme sympathomimétique indirect.
La métopimazine étant une molécule de type phénothiazinique, possède donc non seulement des propriétés antiémétiques mais aussi antidopaminergiques (autrement dit neuroleptiques) et anticholinergiques.
L’oseltamivir est un inhibiteur de la neuraminidase des virus de la grippe, une enzyme indispensable à la libération des virus nouvellement formés ; il bloque donc la multiplication des virus et réduit la contagiosité ainsi que le temps de portage.
Dans quelles situations cliniques
Nous avons choisi d’aborder ici non seulement les traitements (à l’exception des antibiotiques) des pathologies propres à l’hiver ou très fréquentes durant cette période, mais aussi les questions à se poser devant différents cas de figures de traitements de pathologies chroniques associées.
L’aspirine, l’ibuprofène et le paracétamol sont d’emploi très courant en cas d’infections ORL ou bronchopulmonaires.
Les antitussifs sont employés dans les toux sèches et les mucorégulateurs/fluidifiants bronchiques dans les toux productives.
L’oseltamivir est indiqué dans la prophylaxie post-exposition grippale à partir de 1 an (6 mois en cas de pandémie) et en traitement à partir du même âge.
La pseudo-éphédrine a un effet vasoconstricteur et décongestionnant nasal. La tripolidine est un anti-H1 anticholinergique, réduisant donc les sécrétions nasales, de même que la doxylamine (associée au paracétamol et à la pseudo-éphédrine dans Dolirhumepro, qui traite à la fois la fièvre, la sensation de nez bouché - autrement dit la congestion nasale - et l’écoulement nasal clair) qui étant également très sédative facilite le sommeil lors d’une prise le soir.
Le pivalate de tixocortol (Pivalone) est indiqué dans les manifestations inflammatoires et allergiques du rhino-pharynx.
Le lopéramide est employé dans les diarrhées (notamment en cas de gastroentérite), mais en cure courte en l’absence d’avis médical.
Le métopimazide est indiqué dans le traitement symptomatique de courte durée des nausées et vomissements, par exemple au cours des gastro-entérites ou des intoxications alimentaires.
Posologies recommandées (chez l’adulte) et plans de prise
- Ambroxol : 60 à 120 mg par jour, en 2 prises
- Aspirine : 1 g par prise et 4 g par jour au maximum
- Acétylcystéine : 200 mg, 3 fois par jour
- Codéine : 60 à 120 mg par jour en 3 à 4 prises.
- Dextrométhorphane : 60 à 120 mg par jour en 3 à 4 prises.
- Lopéramide : prise initiale de 2 gélules dosées à 2 mg, puis 1 gélule après chaque selle liquide. Sans dépasser 6 gélules par jour, ni 2 jours de traitement en automédication.
- Métopimazine : 7,5 mg par prise, et 30 mg au maximum par jour.
- Paracétamol : 1 g par prise et 3 à 4 g par jour au maximum, en respectant un intervalle de 6 heures entre les prises.
- Pholcodine : 6 à 12 mg par prise, à renouveler éventuellement toutes les 4 heures.
- Ibuprofène : 1 200 mg par jour au maximum, en prises espacées d’au moins 6 heures
- Oseltamivir : en curatif 75 mg deux fois par jour et en préventif 75 mg (à partir de 13 ans et chez les adultes) une fois par jour pendant 10 jours en période épidémique l’AMM précise que l’administration peut être prolongée jusqu’à 6 semaines.
Un cas particulier
Grossesse et allaitement
La pseudo-éphédrine est déconseillée durant la grossesse et contre-indiquée au cours de l’allaitement.
Par prudence, il en est de même des antitussifs opiacés, surtout en traitement prolongé et au dernier trimestre de la grossesse (risque de dépression respiratoire chez le nouveau né ; c’est aussi une question de dose) et durant l’allaitement. Cela étant, un usage ponctuel de dextrométhorphane pendant la grossesse est possible, sous réserve de respecter la posologie recommandée.
Vigilance requise
Insuffisance rénale ou hépatique
La posologie de nombreux produits doit être adaptée en fonction de la clairance à la créatinine, tout particulièrement chez les personnes âgées. C’est ainsi, par exemple, que la posologie adulte du traitement par le Tamiflu, normalement de 75 mg deux fois par jour, doit être réduite à une seule prise quotidienne de 75 mg si la clairance à la créatinine s’abaisse en dessous de 30 ml/mn ; le produit n’est pas recommandé pour des valeurs inférieures à 10 ml/mn.
Les posologies initiales d’opiacés seront réduites de moitié chez l’insuffisant hépatique.
Le paracétamol est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire.
En fonction de l’état physiopathologique…
Les antitussifs ne doivent pas être utilisés dans les toux productives, ni dans les toux asthmatiques et sont contre-indiqués chez l’insuffisant respiratoire.
Attention aux produits, y compris d’automédication, présentant un versant anticholinergique dans le glaucome par fermeture de l’angle, et chez ceux présentant un risque potentiel de rétention urinaire (adénome prostatique).
Les anticholinergiques (antitussifs, antihistaminiques asséchant nasal) sont formellement déconseillés chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer (risque de confusion mentale).
En principe les opiacés antitussifs ne doivent pas être utilisés chez les insuffisants respiratoires.
Le lopéramide ne doit pas être administré au cours des diarrhées survenant au cours d’un traitement antibiotique (en raison du risque de colite pseudo-membraneuse) ni en cas de présence de sang ou de glaires dans les selles.
En raison de ses potentialités anticholinergiques, la métopimazine est contre-indiquée en cas de glaucome à angle fermé et de troubles urétroprostatiques faisant craindre une possible rétention urinaire.
...et des autres traitements en cours
Chez les patients insuffisants rénaux (ou à risque de l’être) traités avec un inhibiteur du système rénine-angiotensine ou un sartan, par exemple pour une hypertension artérielle, l’administration d’ibuprofène (comme les AINS en général) risque de provoquer une insuffisance rénale aiguë ; et l’ibuprofène peut réduire l’effet antihypertenseur. C’est un problème de dose et de susceptibilité individuelle.
Chez les patients recevant au long cours des morphiniques à visée analgésique (notamment sous forme de patch), mais aussi des benzodiazépines, attention au risque de majoration de la dépression respiratoire en cas d’administration d’un antitussif opiacé.
Attention aussi au risque de potentialisation en cas d’ajout d’un antihistaminique utilisé dans un rhume pour ses propriétés « asséchantes » à un traitement au long cours d’une incontinence urinaire par un anticholinergique de type oxybutynine, par exemple.
Par prudence, mieux vaut éviter d’utiliser des compositions renfermant de la pseudo-éphédrine chez les hypertendus (surtout dans les hypertensions sévères ou mal équilibrée), les patients souffrant d’une insuffisance coronarienne sévère, en cas d’antécédents de convulsions et chez ceux ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral (ou en ayant des facteurs de risque).
Enfin, l’effet des antihypertenseurs et le risque d’hypotension orthostatique sont, théoriquement, majorés par la prise de métopimazine, comme avec toutes les phénothiazines en général.
Les effets indésirables qui doivent alerter
En préalable, il faut toujours bien entendu tenir compte des autres traitements en cours (notamment par des psychotropes) et ne pas oublier que les sédatifs se potentialisent (attention vis-à-vis de la conduite automobile), et anticiper de possibles troubles de la conscience chez les sujets âgés.
L’effet constipant de la codéine, et des opiacés en général, est bien connu. En cas de surdosage, ou de sensibilité particulière, on peut observer une sédation, ainsi que des nausées, vomissements, des états vertigineux, voire un bronchospasme.
Les médicaments anticholinergiques exercent aussi un effet constipant.
L’ambroxol, l’acétylcystéine et la carbocistéine peuvent induire, surtout à forte dose, des troubles gastro-intestinaux mineurs à type de nausées, gastralgies, diarrhée ou de dyspepsie.
L’oseltamivir peut être à l’origine de céphalées, de nausées et de diarrhées.
Attention à l’effet antiagrégant plaquettaire de l’aspirine et de l’ibuprofène.
Les anti-H1 ayant un profil anticholinergique peuvent de ce fait induire une sensation de bouche sèche, voire une vision floue. Leur effet sédatif, pouvant être gênant en journée (attention à la prise concomitante de boissons alcoolisées), peut être utilement mis à profit dans le cadre d’une prise au moment du coucher.
Les interactions médicamenteuses
Par prudence, attention de ne pas associer l’aspirine ou l’ibuprofène aux antivitamines K (augmentation du risque hémorragique, y compris d’ailleurs avec le paracétamol à dose maximale), aux anti-inflammatoires non stéroïdiens pouvant être utilisés parallèlement dans un contexte rhumatologique, aux sels de lithium, au méthotrexate (diminution de la clairance rénale de celui-ci) et aux médicaments hyperkaliémiants (ce qui comprend aussi les IEC et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II).
À toutes fins utiles, rappelons la très classique contre-indication d’associer un antitussif à un mucolytique. Il n’est pas non pharmacologiquement cohérent de les associer à un anticholinergique susceptible d’assécher les sécrétions bronchiques.
La pseudo-éphédrine ne doit pas être associée aux IMAO-A sélectifs, aux alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques (bromocriptine, lisuride, pergolide) et aux alcaloïdes de l’ergotamine vasoconstricteurs (ergotamine, DHE, méthysergide).
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