La diffusion du dosage du PSA au début des années 1980 s’est accompagnée d’un surdiagnostic du cancer de la prostate et sans doute d’un surtraitement, avec ses conséquences délétères sur les fonctions urinaires et sexuelles. Ceci a conduit depuis à une désescalade thérapeutique et à la mise en place de stratégies autres que le traitement radical, notamment la surveillance active.
Toutefois, tous les patients ne sont pas éligibles à la surveillance active et c’est dans ce contexte que sont évalués depuis quelques années les traitements focaux, qui ont pu se développer grâce aux progrès de l’IRM qui permet de mieux caractériser la tumeur.
Des traitements porteurs d’espoir
Ces nouveaux traitements font appel à différentes techniques délivrant de l’énergie : ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), cryothérapie, brachythérapie (ou curiethérapie focale), et, plus récemment, photothérapie dynamique et électroporation irréversible pour lesquelles les données sont encore peu nombreuses à ce jour.
Les résultats oncologiques sont bons, avec notamment un taux de biopsies positives dans les zones traitées lors du contrôle 6 à 12 mois après le traitement focal de 14 % pour l’HIFU. Les conséquences fonctionnelles ont également été analysées. De 80 à 100 % des patients conservent des érections spontanées et l’impact des traitements focaux sur la continence est faible : selon les séries, de 0 à 8 % des hommes ont besoin de protection après HIFU.
Il n’y a à ce jour aucune évidence de la supériorité d’une énergie par rapport à une autre et il semble important d’utiliser -pour l’instant toujours dans le cadre de protocoles de recherche- la technique maîtrisée par chaque équipe.
Chute du PSA de 40 à 60 %
Le suivi se fonde sur le dosage du PSA tous les 3 mois, en sachant qu’une élévation paradoxale de l’antigène est observée au cours des premiers mois suivant le traitement focal. À un an, le taux de PSA chute de plus de 60 % après hémi-ablation et de 40 à 50 % en cas de traitement plus focalisé.
Après une détérioration initiale, le score International Prostate Symtom Score (IPSS) s’améliore après 6 mois.
L’efficacité est jugée initialement sur l’échographie de contraste et l’IRM et, plus à distance, sur l’IRM. Des biopsies de contrôles sont réalisées systématiquement entre 6 et 12 mois après le geste, guidées par IRM.
La définition de la récidive est encore débattue : vélocité du PSA, biopsies ?
En terme de traitement de la récidive, tout semble possible (surveillance active, nouveau traitement focal, prostatectomie totale, voire radiothérapie de rattrapage), sans augmentation significative de la morbidité. Ces nouveaux traitements, qui ne sont pas encore dans la routine, sont donc porteurs d’espoir chez les patients bien sélectionnés.
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