Les mots du client
- Mon père souffre d’un glaucome à angle ouvert : de quoi s’agit-il ?
- Est-ce l’hypertension dans l’œil qui caractérise le glaucome ?
- L’ophtalmologiste a associé plusieurs collyres pour mon glaucome : est-ce un signe de gravité ?
- Quelle est la fréquence des consultations chez l’ophtalmologiste ?
- Ma mère est traitée pour glaucome : doit-elle arrêter de fumer ? »
Rappel physiopathologique
Si le glaucome à angle ouvert (GAO) est une maladie fréquente - elle affecte quelque 1 % des sujets de plus de 40 ans -, de trop nombreux cas n’en restent pas moins diagnostiqués faute de la systématisation des contrôles ophtalmologiques.
Au nombre des facteurs de risque de cette affection, on note :
› Une hypertonie oculaire ;
› L’appartenance à une ethnie ayant la peau foncée (sujets Africains notamment) ;
› Un âge avancé ;
› Des antécédents familiaux de GAO ;
› Diverses pathologies : diabète, hypertension artérielle, migraines, myopie.
Toutefois, d’autres facteurs épidémiologiques restent à découvrir malgré la quantité de travaux que suscite le glaucome.
Angle fermé ou angle ouvert ?
Bien différent du GAO, le glaucome à angle fermé est une maladie moins fréquente, typiquement observée chez la femme et très rare avant 45 ans. La crise de glaucome aigu à angle fermé survient sur un œil que prédispose une étroitesse constitutionnelle de l’angle iridocornéen, une situation retrouvée avant tout chez les patients hypermétropes - les myopes n’ont que très peu de risques. La tension reste normale habituellement, mais si la pupille se dilate à l’occasion d’un facteur déclenchant (stress, émotion, anesthésie générale, divers traitements médicamenteux : atropiniques, antispasmodiques, antidépresseurs tricycliques, etc.), l’iris obstrue les voies d’évacuation de l’humeur aqueuse situées dans l’angle iridocornéen déjà étroit. La tension oculaire augmente alors rapidement et de façon importante.
Dans le glaucome aigu, l’œil, sujet à des épisodes douloureux paroxystiques, devient rouge et le patient perçoit des halos colorés et sa vision est brouillée. La baisse de la vision peut être rapide. En l’absence d’un traitement urgent par voie parentérale une cécité peut survenir rapidement. Une fois la crise résorbée, il faut effectuer une petite perforation périphérique de l’iris sur les deux yeux (iridectomie par laser à argon en ambulatoire) pour éviter la récidive. Elle permet à l’humeur aqueuse de s’évacuer de la chambre postérieure à la chambre antérieure en court-circuitant l’orifice pupillaire. Cette opération bénigne peut être aussi préventive en cas de prédisposition anatomique ou de traitement médicamenteux susceptible d’entraîner ce type de complication. Si le glaucome à angle fermé est dépisté tardivement, il faut réaliser chirurgicalement une trabéculectomie.
Une neuropathie affectant le nerf optique.
Généralement caractérisé par une élévation de la pression intra-oculaire (PIO), le glaucome résulte d’une dysharmonie entre la sécrétion de l’humeur aqueuse et la résistance développée à son évacuation, en raison d’une anomalie du système de drainage de l’angle iridocornéen (cas du glaucome à angle ouvert) ou en raison d’un passage insuffisant de l’humeur aqueuse dans le système de drainage (cas du glaucome par fermeture de l’angle). L’élévation de la PIO, associée à d’autres facteurs pathogènes, réduit le flux sanguin local mais surtout lèse parfois rapidement le nerf optique. Le glaucome est donc pour cette raison une neuropathie - c’est-à-dire une maladie d’un nerf - affectant le nerf optique.
L’excavation de la papille accompagnant le développement de la maladie aboutit à une perte progressive du champ visuel susceptible de conduire à une cécité totale. Le glaucome le plus souvent observé est primitif et à angle ouvert : à lui seul, il représente 75 % de l’ensemble des cas.
Il importe de noter, surtout, que chez quelque 15 % à 40 % des patients souffrant d’un GAO, la PIO demeure normale. Inversement, une PIO élevée ne fait que constituer un facteur de risque de glaucome, une atrophie du nerf optique ne concernant en fait qu’environ 1 % des yeux frappés d’hypertonie : les liens entre PIO et dégradation de la fonction visuelle demeurent donc encore insuffisamment étudiés.
Chez le médecin : quels examens et dans quels cas ?
Le GAO demeurant longtemps totalement asymptomatique, l’affection est généralement diagnostiquée à l’occasion d’une simple visite de contrôle chez l’ophtalmologiste. Le spécialiste fonde son jugement sur quatre éléments :
› Une atteinte bilatérale mais généralement asymétrique du nerf optique avec éventuelle atteinte du champ visuel ;
› L’absence d’uvéite ou d’une autre pathologie susceptible de léser le nerf optique ;
› Un angle iridocornéen normal lors de l’observation par gonioscopie ;
› Une hypertonie oculaire (pression› 20 mmHg) (fréquente mais non constante).
L’ophtalmologiste explore l’acuité et l’étendue du champ visuel, la PIO, mesurée par gonioscopie l’angle iridocornéen, examine le segment antérieur et la tête du nerf optique, mesure l’épaisseur cornéenne et pratique un examen du fond de l’œil. Il faut souligner que la mesure de la PIO n’est pas un examen réellement pertinent : l’analyseur de la tête du nerf optique semblant être l’examen le plus performant pour l’ophtalmologiste.
Un dépistage systématique du glaucome n’est pas préconisé car il n’existe pas de test diagnostique spécifique à un stade précoce : la nécessité d’associer plusieurs tests alourdirait la stratégie de dépistage et aurait un coût social très important.
Les traitements
L’objectif du traitement antiglaucomateux est de diminuer la pression intra-oculaire. Il ne permet pas d’éviter la progression de l’affection mais la ralentit afin qu’elle retentisse le plus tard possible sur la qualité de vision des patients. La valeur cible devant être atteinte, toujours individuelle, est généralement de 20 % à 30 % inférieure à celle que l’on suspecte d’entraîner le glaucome. Il existe une importante variation interindividuelle de la réponse au traitement et de la progression du glaucome. Si les méta-analyses confirment que le risque de développer un glaucome est réduit chez des patients traités pour hypertonie intra-oculaire, il faut toutefois traiter douze sujets pour éviter le développement d’un glaucome chez un seul d’entre eux ; de même, le risque d’altération du champ visuel chez des patients présentant un GAO est diminué par le traitement, mais il faut traiter sept patients pour éviter l’aggravation du glaucome chez un seul.
De la monothérapie à la trabéculectomie.
› La prescription initiale repose sur une monothérapie accompagnée d’un suivi rigoureux et de contrôles réguliers jusqu’à ajustement de la PIO. Une surveillance tous les deux à six mois reste nécessaire mais il ne faut pas oublier qu’une normalisation clinique de la PIO requiert fréquemment plusieurs semaines de traitement.
› Lorsque cette monothérapie s’avère insuffisante et que les lésions gagnent - ce qui devient généralement le cas au fil des ans - on associe plusieurs produits ayant des modes d’action différents (deux voire trois collyres) pour réduire encore plus la pression intra-oculaire d’où l’intérêt des nombreux collyres associant plusieurs principes actifs, qui facilitent l’observance du traitement.
› Lorsque la PIO demeure élevée, il est possible d’adjoindre à ce traitement de l’acétazolamide (Diamox) par voie orale.
› Enfin, l’inefficacité de ce traitement médicamenteux de troisième ligne fait indiquer la chirurgie (trabéculectomie) ou un traitement au laser.
Dans tous les cas, le traitement d’un glaucome impose des mesures d’hygiène élémentaires, avec suppression du tabac et de l’alcool connus pour concourir à l’altération du nerf optique.
Les bêtabloquants.
Les ß-bloquants réduisent la sécrétion de l’humeur aqueuse au niveau des procès ciliaires. Toutefois, leur activité diminue souvent avec le temps, ce qui impose d’associer un autre type de collyre, voire un traitement systémique. Malgré tout, ces médicaments constituent la monothérapie de référence et de première intention du GAO (sauf contre-indication), avec les analogues des prostaglandines.
Les bêtabloquants bénéficient d’une tolérance satisfaisante, et les effets systémiques indésirables du traitement (troubles psychiques, fatigue) demeurent rares. Tous les principes actifs disponibles dans cette indication sont globalement comparables en terme d’efficacité. Les bêtabloquants sont contre-indiqués de façon absolue en cas d’insuffisance cardiaque congestive non contrôlée, de bloc auriculoventriculaire de haut degré, de bradycardie ; d’asthme (pour le bétaxolol (Betoptic), l’asthme constitue une simple précaution d’emploi).
Certains bêtabloquants sont présentés sous forme d’un gel ophtalmique (Geltim, Nyogel) prolongeant l’efficacité du traitement sur le nycthémère.
Enfin, de nombreux collyres réalisent une association fixe entre un bêtabloquant, le timolol et un autre type de principe actif : alpha-2 adrénergique (Combigan), inhibiteur de l’anhydrase carbonique (Cosopt), pilocarpine (Carpilo, Pilobloq), analogue des prostaglandines (DuoTrav, Ganfort, Xalacom).
Les analogues des prostaglandines.
Le mode d’action des analogues des prostaglandines singularise ces médicaments dans le traitement du glaucome : ils réduisent la PIO en augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse par la voie de drainage uvéosclérale (ils ouvrent les espaces naturels existant entre les fibres du muscle ciliaire pour que l’excès d’humeur aqueuse s’élimine), une voie physiologiquement accessoire puisqu’elle ne draine que 20 % de l’humeur aqueuse.
› Le latanoprost (Xalatan) est indiqué dans la réduction de la pression intraoculaire chez les patients atteints de GAO, d’hypertonie intraoculaire et qui présentent une intolérance ou une réponse insuffisante à un autre traitement visant à abaisser la pression oculaire : il ne constitue donc pas un traitement de première intention. À raison d’une goutte le soir (couvrant le nycthémère), le latanoprost réduit la pression intraoculaire de 35 % par rapport à sa valeur basale.
› Le bimatoprost (Lumigan), dont la structure chimique est différente de celle du latanoprost (Xalatan), se fixe sur des récepteurs distincts : il augmente l’écoulement de l’humeur aqueuse par le trabéculum et améliore l’écoulement uvéoscléral. Il a une indication identique au latanoprost, mais se conserve à température ambiante.
› Le travoprost (Travatan), un antagoniste hautement sélectif des récepteurs FP aux prostanoïdes, agit donc comme le latanoprost (Xalatan) mais s’avère, du fait de sa sélectivité, induire une baisse de la PIO statistiquement plus prononcée. Il est indiqué en deuxième intention, en cas d’intolérance ou de réponse insuffisante aux autres traitements destinés à contrôler la PIO. Le Travatan est conservé à température ambiante.
Les effets indésirables des analogues des prostaglandines restent essentiellement locaux. Ils peuvent entraîner, à long terme, une modification de la coloration de l’iris, d’évolution inconnue. De même, ils peuvent modifier la coloration, la croissance et l’aspect des cils, assombrir les paupières, induire une hyperhémie conjonctivale et un prurit oculaire. Pouvant de plus réactiver un virus herpétique latent, ils sont donc contre-indiqués en cas d’antécédents d’herpès oculaire ou, plus généralement, d’inflammation oculaire.
Le port de lentilles de contact, objet d’une contre-indication à l’usage de Xalatan, fait simplement l’objet de précautions d’emploi avec le Travatan : enlevées avant chaque instillation, elles sont réappliquées 15 minutes plus tard au moins.
Des associations fixes bêtabloquant/analogue de prostaglandine sont disponibles : DuoTrav (timolol + travoprost), Ganfort (timolol + bimatoprost), Xalacom (timolol + latanoprost).
Les sympathomimétiques.
L’épinéphrine, jadis utilisée dans le traitement du GAO facilite l’écoulement uvéoscléral de l’humeur aqueuse. Elle n’est plus commercialisée dans cette indication, ni sa prodrogue, la dipivéfrine (Propine).
Deux agonistes α2 adrénergiques restent susceptibles d’être prescrits car leur sélectivité limite la fréquence de leurs effets iatrogènes. Ils restent toutefois contre-indiqués en cas de pathologies cardiovasculaires non compensées.
› L’apraclonidine (Iopidine) est un analogue de la clonidine (l’usage en ophtalmologie de cet antihypertenseur d’action centrale a été limité du fait de son action systémique importante) dont l’activité α2-présynaptique induit une diminution de la sécrétion d’AMPc et donc une réduction de la production d’humeur aqueuse, d’où son action thérapeutique. Elle est indiquée dans un cadre restreint, celui d’un traitement additionnel à court terme du glaucome chronique chez des patients bénéficiaires d’un traitement à la posologie maximale tolérée et chez lesquels il est nécessaire de réduire encore plus la PIO afin de retarder un traitement chirurgical (trabéculectomie) ou au laser (trabéculo-rétraction au laser à l’argon). Son efficacité diminue très rapidement : en pratique, son administration ne peut excéder plus d’un mois. De plus, l’adjonction d’apraclonidine à un traitement associant déjà deux produits réduisant la formation d’humeur aqueuse ne donne pas toujours d’effet bénéfique supplémentaire compte tenu de la similarité des modes d’action sur le glaucome. Les effets indésirables sont essentiellement des allergies (20 à 30 % des cas).
› La brimonidine (Alphagan) bénéficie d’une sélectivité α2 importante, ce qui explique qu’elle n’affecte, en usage local, que de façon minime les paramètres cardio-vasculaires ou pulmonaires. Il s’agit d’un traitement de seconde intention, d’efficacité comparable à celle des autres collyres indiqués dans le GAO, mais mieux toléré que l’apraclonidine (moins de réactions allergiques). Ce principe actif est disponible sous la forme d’une association fixe au timolol (Combigan).
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC).
L’anhydrase carbonique, une enzyme présente notamment dans l’œil, catalyse la réaction réversible impliquant l’hydratation du dioxyde de carbone et la déshydratation de l’acide carbonique : son isomère II a donc un rôle déterminant dans le contrôle local de la PIO. L’inhibition de cette enzyme au niveau des procès ciliaires réduit la sécrétion de l’humeur aqueuse.
Il y a maintenant près d’un demi-siècle que les propriétés antiglaucomateuses d’un sulfamide, l’acétazolamide (Diamox), ont été remarquées. Développant une action hypotensive oculaire puissante (réduction de 40 % à 60 % de la production de l’humeur aqueuse), il est non seulement indiqué, par voie systémique, dans les glaucomes primitifs à angle ouvert mais aussi dans les crises aiguës de glaucome par fermeture de l’angle. Ses effets indésirables sont nombreux, surtout chez les sujets âgés où peuvent survenir des hypokaliémies avec acidose métabolique, un déséquilibre glycémique, des réactions allergiques, voire de rares cas d’aplasie médullaire et d’agranulocytose. De fait, sa prescription est réservée à des cas spécifiques, dans l’attente d’un geste chirurgical notamment.
L’acétazolamide, peu liposoluble, pénètre mal la cornée et n’atteint pas en quantité suffisante l’œil lorsqu’il est administré sous forme de collyre. Des modifications chimiques visant à gagner en efficacité ont permis de développer deux dérivés destinés à la voie ophtalmique :
› Le dorzolamide (Trusopt), un inhibiteur de l’anhydrase carbonique administré par voie oculaire en cas d’hypertonie oculaire ou de glaucome à angle ouvert. Le traitement offre une excellente tolérance : seulement 5 % des patients arrêtent le traitement en raison d’effets indésirables (asthénie, troubles de l’humeur, brûlures et inconfort local). Bien qu’administré par voie locale, le dorzolamide est absorbé par l’organisme. S’il n’entraîne pas d’anomalies hydroélectrolytiques car il ne sature pas assez l’anhydrase carbonique plasmatique, il ne doit pas, pour autant, être associé à un traitement systémique par un autre inhibiteur de l’anhydrase carbonique. Une association fixe de timolol et de dorzolamide est disponible (Cosopt).
› Le brinzolamide (Azopt) diffère du dorzolamide : la posologie est limitée à deux gouttes/jour contre trois. De plus, sa tolérance est meilleure, notamment chez le sujet âgé.
Les myotiques ou parasympathomimétiques.
Les parasympathomimétiques diminuent la résistance à l’écoulement trabéculaire de l’humeur aqueuse. Alcaloïde extrait d’une Rutacée d’Amérique latine (Pilocarpus jaborandi), la pilocarpine est commercialisée seule (Isopto-Pilocarpine, Pilo) ou associée à un bêtabloquant (Carpilo, Pilobloq) lorsque le contrôle de la PIO échappe à la monothérapie. Induisant un myosis et donc des troubles de la vision handicapants, elle peut entraîner une inflammation oculaire, notamment chez les patients présentant une cataracte. Il s’agit donc d’un produit de tolérance médiocre, dont la cinétique d’action impose de plus que soient renouvelées trois ou quatre fois chaque jour les instillations. Quoique rares, des effets systémiques, concernant notamment la sphère digestive et bronchique, ont été décrits. L’usage de la pilocarpine devient anecdotique.
Suivi du traitement
Un collyre, quel qu’il soit, n’est pas un médicament anodin : son administration peut induire des effets indésirables systémiques et expose à des interactions médicamenteuses (entre collyres et également avec les médicaments administrés par voie générale). Des précautions élémentaires doivent donc être connues et appliquées, surtout lorsqu’il s’agit d’un traitement a priori indéfini comme celui d’un GAO :
› Lorsque l’on substitue un collyre antiglaucomateux à un autre, il est préférable de ne pas superposer les deux traitements lorsque les produits ont une même activité pharmacologique (exemple : substitution d’un bêtabloquant par un autre bêtabloquant). S’il s’agit de médicaments ayant des modes d’action différents, il est possible de superposer leur administration pendant une journée, en veillant à initier le nouveau traitement avec la posologie la plus faible possible.
› Si le traitement associe plusieurs collyres, un délai de quelques minutes est respecté entre chaque instillation afin que les principes actifs ne se mélangent pas sur l’œil.
› Des précautions doivent être prises en cas de port de lentilles de contact avec les collyres contenant du chlorure de benzalkonium (agent conservateur) à faible concentration et, à forte concentration, ce risque justifie une contre-indication (par exemple, le Lumigan ou le Ganfort ne sont pas contre-indiqués chez le porteur de lentilles, contrairement au Xalatan). Ce produit peut en effet être adsorbé sur les lentilles souples hydrophiles. Il importe de retirer les lentilles avant instillation et de ne les remettre que quinze minutes plus tard car le benzalkonium peut les décolorer.
› Il importe de privilégier le recours aux collyres présentés en ophtadoses : ne contenant pas de conservateur(s), ils limitent le risque d’inflammation conjonctivale chronique et les risques de contamination microbienne.
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