LES DERNIÈRES conclusions des agences du médicament européenne et française (EMA et ANSM) confirment que le rapport bénéfice/risque de chaque contraceptif hormonal combiné est favorable à efficacité contraceptive identique ; les données scientifiques disponibles n’apportent pas la preuve d’une différence en terme de tolérance entre les différents CHC. En revanche, le risque de thromboembolie veineuse (TEV) diffère selon les CHC en fonction du progestatif qu’ils contiennent. Le surrisque généré par les CHC dits de 3e et 4e génération, contenant les progestatifs les plus récents (désogestrel, gestodène, drospirénone, étonogestrel et norelgestromine), est reconnu en termes d’événements de TEV et de décès. L’ANSM recommande aux femmes et aux prescripteurs d’utiliser préférentiellement les CHC contenant du lévonorgestrel, de la noréthistérone ou du norgestimate (NGM), en combinaison avec la dose la plus faible d’estrogènes, c’est-à-dire inférieure à 50 µg d’éthinylestradiol (EE).
L’association NGM/EE (Triafémi) constitue une contraception orale combinée minidosée triphasique dont l’efficacité a également été démontrée dans l’acné modérée du visage. Ces deux indications ont également fait l’objet de nombreuses polémiques ces derniers mois ; les nouvelles recommandations ont permis de redéfinir la place particulière du norgestimate (NGM), progestatif de 3e génération, dans ces deux domaines. L’acné est une maladie multifactorielle liée, entre autres, à un phénomène hormonal. « Le primum novens est hormonal en rapport avec les androgènes, cependant ces relations sont plus complexes qu’il n’y parait, souligne le Dr Christian Jamin, gynécologue à Paris. L’acné n’est pas une maladie hormonale mais génétique et environnementale. Il a été prouvé une hypersensibilité de la peau aux androgènes, rentrant dans le cadre d’un polymorphisme. On en ignore les mécanismes, mais il se produit une réaction explosive au niveau de la peau dès le premier contact avec une hormone, explique le gynécologue, puis, avec le temps, on observe une perte de sensibilité de la glande sébacée aux androgènes, seulement 20 % des sujets restent acnéiques. »
La place des hormones dans l’acné.
Cette hyperréactivité est attribuée à une structure de récepteurs donnés : l’hormone se fixe sur un récepteur régulé par des coactivateurs et des corépresseurs, le message s’exprime plus ou moins. « Cette hormonorégulation est indépendante du taux d’hormones mâles circulant, elle est programmée génétiquement, c’est elle qui est à l’origine de la gravité de l’acné », précise le Dr Jamin. Dans l’acné légère à modérée chez la femme qui a besoin d’une contraception, il est légitime d’agir sur les deux volets à la fois. À ce jour, seul Triafémi dispose d’une AMM dans cette double indication. Deux études randomisées ont bien montré son effet antiacnéique avec une diminution des lésions inflammatoires versus placebo. Par ailleurs, il a été montré que les estrogènes diminuent le taux de testostérone libre, une baisse trop importante d’estrogènes laisserait donc s’exprimer les hormones mâles. L’association NGM et EE à la dose de 35 µg aurait un effet antiandrogène en bloquant les sécrétions androgéniques ovariennes, en élevant la protéine porteuse de testostérone (TeBG), et en diminuant le taux de testostérone libre restant, alors que le taux de SHBG (sex hormon-binding globulin) augmente.
La décision de prescrire l’association Triafémi doit être prise en tenant compte des contre-indications, des facteurs de risque individuels, notamment ceux de TEV, ainsi que du risque de TEV lié à cette association en comparaison aux autres CHC. Ce traitement contraceptif ne dispense pas d’un traitement spécifique de l’acné si celui-ci est nécessaire. Il est important d’informer les femmes des premiers symptômes évocateurs d’accidents de TEV et de la nécessité de consulter un médecin s’ils surviennent.
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