Les accès douloureux paroxystiques (ADP) sont des exacerbations transitoires (leur durée est variable d’un patient à un autre et d’un ADP à l’autre, entre quelques minutes - l’acmé de la douleur survient en 3 minutes, en moyenne - 2 heures ; dans environ la moitié des cas, la douleur dure plus de 30 minutes et de courte durée de la douleur (dont les caractéristiques sont assez proches de celle de la douleur de fond), d’intensité modérée à sévère, survenant fréquemment lors des cancers, sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde.
Souvent intense, la douleur des ADP peut entraîner une réduction majeure d’activité (peur d’avoir mal), des problèmes psychologiques majeurs (anxiété, dépression) et des difficultés sociales. Les ADP peuvent être également à l’origine d’une détérioration de la qualité de vie des patients et de leur entourage.
Il s’ensuit qu’une douleur de fond non correctement contrôlée ne constitue pas un ADP (pas plus qu’un accès douloureux de fin de dose), mais d’un traitement inadapté, de l’évolution de la maladie ou encore d’un échappement thérapeutique.
On classe les ADP en fonction du mécanisme déclenchant, autrement dit des circonstances initiatrices. C’est ainsi qu’on distingue les douleurs spontanées, sans événement déclenchant bien défini et les douleurs en rapport avec un événement, il s’agit alors d’une douleur prévisible, constituant un appel à un traitement préventif : mouvement, gestes liés aux soins (toilettes…), alimentation, déglutition, défécation, miction, toux.
Pour parler d’ADP, il faut que la douleur soit présente depuis un certain temps (à distinguer donc des douleurs observées lors de la mise en route du traitement), que la douleur soit habituellement contrôlée et qu’elle survienne de façon paroxystique et de manière non contrôlée par le traitement usuel.
Les ADP nécessitent une thérapeutique complémentaire.
Leur traitement doit être individualisé et clairement distingué de celui du fond douloureux chronique. De fait, il dépend tout à la fois de l’étiologie de la douleur, de sa physiopathologie (nociceptive, neuropathique ou mixte), des circonstances déclenchantes et de la description de la douleur.
La prise en charge des ADP comporte :
- Le traitement de la cause, si cela est possible.
- Une modification du traitement de fond de la douleur, pour le rendre optimal (augmentation des doses, meilleure répartition quotidienne des doses, changement de produit). Rappelons qu’un traitement de fond opioïde est caractérisé par la prise d’au moins 60 mg de morphine par voie orale par jour, 25 microgrammes par heure de fentanyl transdermique, 30 mg d’oxycodone par jour, 8 mg d’hydromorphone par voie orale par jour ou une dose équianalgésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au minimum une semaine.
- Des traitements spécifiques, comme des doses répétées d’un opioïde à délai d’action très court.
- Des méthodes non pharmacologiques.
Le plus souvent, le traitement choisi est un médicament opioïde d’action rapide.
Si la voie orale peut être utilisée en cas d’anticipation suffisante par le patient, la durée d’action de la morphine orale (et d’autres opioïdes), est souvent trop longue pour représenter une option efficace.
Le fentanyl par voie transmuqueuse représente actuellement le traitement « standard » le plus fréquemment efficace dans les ADP, le choix de la formulation revenant à un accord entre le médecin et le patient.
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