La goutte, dont la prévalence augmente, est due au dépôt de microcristaux d’urate de sodium dans les articulations (ainsi que dans les tissus mous et les reins), provoqué par une surcharge d’acide urique au-delà d’une concentration sanguine de 70 mg/l (point de saturation de l’urate de sodium). Il s’agit d’un trouble du métabolisme de l’acide urique, mais, pour autant, seule une petite fraction des hyperuricémiques font des crises de goutte et certains en font avec une uricémie inférieure à 70 mg/l.
La goutte est 7 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme.
Le diagnostic doit être évoqué devant une arthrite très douloureuse d’installation brutale, en quelques heures (si l’atteinte du gros orteil est très classique, n’importe quelle articulation peut être touchée et la crise peut être polyarticulaire), accompagnée d’une rougeur de l’articulation. La baisse de la température corporelle durant le sommeil, qui participe à la mobilisation des cristaux d’urate de sodium, explique la survenue des crises pendant la deuxième partie de la nuit. Une ponction articulaire ou des tophis fait le diagnostic (cristaux biréfringents) et permet d’éliminer une arthrite septique (l’association est aussi possible), une chondrocalcinose (présence de cristaux de pyrophosphate de calcium) ou une arthrite chronique de la polyarthrite rhumatoïde, mais il s’agit bien sûr d’un geste invasif. La mesure de l’uricémie, bien qu’importante, n’est pas discriminante pour le diagnostic, mais essentielle pour le suivi ultérieur. L’uraturie n’a d’intérêt que chez les patients présentant une lithiase rénale uratique ou chez les sujets goutteux de moins de 25 ans.
L’élévation constante des paramètres biologiques de l’inflammation (VS, CRP, hyperleucocytose), en dehors de l’analyse du liquide synovial, permet d’écarter, si nécessaire, l’hypothèse d’une poussée congestive d’arthrose.
En l’absence de prise en charge, les crises de goutte ont tendance à se répéter et peuvent devenir subintrantes. À la longue apparaissent une néphrite et une arthropathie goutteuses (destruction possible d’articulations et des reins), avec parfois des tophi exubérants, inesthétiques et gênant la fonction.
Le traitement comprend la prise en charge de la crise, une stratégie de diminution de l’uricémie dans la goutte chronique et la prévention des accès aigus répétés.
Les médicaments de la crise sont représentés par la colchicine (effet anti-inflammatoire mais pas hypo-uricémiant ; son efficacité est d’autant plus importante qu’elle est prise précocement) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. La durée du traitement par les AINS va de 4 à 10 jours.
La prednisone peut être également utilisée en cas de contre-indication aux produits précédents, à la dose de 20 à 40 mg/j, avec une décroissance progressive jusqu’à l’arrêt. On peut aussi pratiquer une injection intra-articulaire d’un corticoïde de longue durée d’action.
Le régime hypo-uricémiant comprend une réduction des apports de viande, d’abats et de fruits de mer, l’éviction des alcools forts (le vin n’est pas un facteur de risque), de la bière (même sans alcool) et les jus de fruits riches en fructose. Une perte de poids est recommandée chez les patients en surpoids.
Un traitement de fond est recommandé si les crises se répètent plus de 3 fois par an (60 % des patients ayant fait une première crise présente le risque d’en faire une nouvelle dans les 12 mois), en visant une uricémie inférieure ou égale à 60 mg/l. La colchicine doit être systématiquement prescrite pendant les 3 premiers mois.
L’allopurinol est conseillé en première intention. Le fébuxostat est plus efficace pour atteindre l’uricémie cible.
Le probénécide peut être une alternative. Le losartan et le fénofibrate présentant également une activité uricosurique, ils peuvent être utiles à titre d’adjuvants en cas d’hypertension artérielle ou de dyslipidémie associées.
On peut envisager d’arrêter l’hypo-uricémiant, au cas par cas et après plusieurs années.
La goutte est volontiers associée à un syndrome métabolique, qu’il convient de prendre en charge également.
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Françoise Amouroux
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