Le patient type

Publié le 12/04/2012

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Une importante méta-analyse publiée en 2011, rassemblant une centaine d’essais et plus de 800 000 patients, a mis en évidence que le diabète entraîne un excès de mortalité de 80 %, une réduction de l’espérance de vie et augmente le poids des complications vasculaires, deux fois plus nombreuses que chez les non diabétiques et qui sont à l’origine de la moitié des décès. Les études montrent également une majoration du risque de décès non cardiovasculaires ainsi que par cancer.

Les recommandations françaises actuelles concernant la prise en charge du diabète de type 2 mentionnent un objectif de 6,5 % d’hémoglobine glyquée. Néanmoins, la plupart des spécialistes considèrent que le risque de complications est faible en dessous de 7 %.

Faut-il viser 6 % si on en a la possibilité ? Peut-être pas pour tous les patients, car des études récentes ont montré un surrisque cardiovasculaire en termes de morbimortalité chez des diabétiques ayant un contrôle glycémique très strict (dit également « intensifié »). Il est possible que celui-ci concerne particulièrement les patients faisant de nombreuses hypoglycémies, pouvant d’ailleurs passer inaperçues si elles sont nocturnes. Dans ce contexte, il peut sembler peu souhaitable de chercher à atteindre une hémoglobine glyquée à 6,5 %, voire moins, chez un patient dont le diabète évolue depuis une quinzaine d’années et qui présente des comorbidités. Les spécificités des patients âgés doivent être également prises en compte. Généralement, on considère comme acceptable un objectif d’hémoglobine glyquée de moins de 8 % chez les plus de 75 ans présentant une ou plusieurs comorbidités.

Chaque diminution de 1 % d’hémoglobine glyquée entraîne une baisse de 30 % du risque de complications microangiopathiques : rétinopathie, néphropathie et neuropathie.

En pratique, les objectifs glycémiques, tout comme le choix du traitement pharmacologique, doivent être adaptés en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, du risque hypoglycémique et de situations particulières.

Cela étant, il ne faut jamais perdre de vue que le diabète de type 2 est une maladie foncièrement évolutive du fait de la dégradation progressive de l’insulinosécrétion avec le temps (mais avec de grandes différences d’un patient à l’autre), imposant une escalade thérapeutique.

Les mesures hygiénodiététiques demeurent la base du traitement initial, lorsque l’hémoglobine glyquée est inférieure à 6,5 % et la glycémie à jeun peu élevée. Quand l’hémoglobine glyquée atteint durablement 6,5 % la mise en route d’un traitement médicamenteux doit être discutée.

La metformine, avec un recul de plus de 50 ans, demeure le médicament de première intention.

Une hémoglobine glyquée durablement au-dessus de 6,5 % est le signal pour passer à une bithérapie, associant la metformine à une autre classe d’antidiabétique.

Les gliptines et les agonistes du GLP-1 n’exposent pas un risque hypoglycémique, sauf s’ils sont associés à un sulfamide (imposant une diminution de la dose de ce dernier), et induisent souvent une réduction pondérale (de 1 à 5 kg, en moyenne), ce qui est toujours appréciable chez ces patients.

L’échec de plusieurs bithérapies doit faire envisager une trithérapie.

Enfin, l’heure de l’insulinothérapie sonne quand les autres traitements ont atteint leur limite. Mais avec des délais extrêmement variables. En effet, si la moyenne se situe entre 10 et 15 ans d’évolution, le recours à l’insuline peut devenir nécessaire après seulement 2 à 5 ans.