La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie fréquente, complexe et potentiellement grave, qui peut frapper à tout âge, mais surtout les adultes dans la force de l’âge.
Débutant le plus souvent entre 40 et 50 ans (elle peut aussi commencer dans la petite enfance), la PR est le plus fréquent et le plus sévère des rhumatismes inflammatoires chroniques. En France, sa prévalence globale est de 0,3 % (0,5 % chez les femmes et 0,1 % chez les hommes), avec une augmentation en fonction de l’âge, puis une décroissance à partir de 75 ans.
Elle est particulièrement invalidante dans 20 à 25 % des cas.
La PR se caractérise fondamentalement par une inflammation des articulations et des tendons à l’origine de vives douleurs, notamment durant la nuit. L’évolution se fait par poussées successives, surtout entre 25 et 50 ans, chacune causant des destructions articulaires plus ou moins importantes, suivies de phases d’accalmie (rémission), et par une aggravation progressive d’anciennes lésions et l’apparition de nouvelles.
La PR fait partie des maladies auto-immunes. Elle présente la particularité d’être une maladie dite systémique, c’est-à-dire qu’elle ne touche pas seulement les articulations, mais aussi de nombreux organes et tissus (manifestations articulaires et extra-articulaires). C’est ainsi que l’on peut éventuellement observer au cours de l’évolution une sécheresse oculaire ou buccale, des nodules cutanés, des atteintes des poumons ou des bronches…
Un diagnostic précoce difficile.
Elle revêt une sévérité encore souvent méconnue. Si l’on sait depuis longtemps que cette maladie peut engendrer des destructions articulaires importantes à l’origine de douleurs pénibles et de handicaps sévères, le retentissement des signes généraux de la maladie (comme une fatigue marquée et des poussées de fièvre) sur la qualité de vie et l’activité professionnelle, notamment en ce qui concerne la fatigue qui est très marquée, est une acquisition récente.
Le diagnostic est souvent difficile à poser au début, car aucun signe clinique ou biologique n’est vraiment caractéristique. Un diagnostic précoce est pourtant essentiel à une prise en charge rapide avant que l’évolution ne soit trop avancée.
On définit plus précisément la PR comme une maladie inflammatoire polysynoviale (la membrane synoviale tapisse l’intérieur de chaque articulation et sécrète un liquide, la synovie, lubrifiant celle-ci), intéressant au moins trois articulations et évoluant depuis plus de six semaines et moins de six mois.
Si la lésion initiale dénommée synovite (inflammation de la membrane synoviale) n’est pas endiguée par les traitements, celle-ci se propage au cartilage et à l’os ainsi qu’aux structures proches de l’articulation proprement dite comme les tendons, conduisant à des destructions, un enraidissement, une ankylose et à des déformations plus ou moins prononcées des articulations.
Les premières articulations atteintes sont en général celles des mains et des genoux. Les douleurs sont permanentes, mais diminuent souvent au début de la nuit, permettant le sommeil. Mais celles-ci réapparaissent souvent en deuxième partie de nuit, réveillant le patient. Au réveil, les articulations sont raides, gonflées, chaudes et le « dérouillage » matinal est douloureux et lent.
Ces symptômes persistent plusieurs semaines ou plusieurs mois puis s’atténuent et peuvent même disparaître, avant de revenir, atteignant les mêmes articulations ou de nouvelles, comme les épaules, coudes, chevilles ou pieds, la hanche ou encore la colonne vertébrale au niveau cervical.
En l’absence de thérapeutique efficace, les articulations se déforment peu à peu et la maladie s’étend progressivement.
Réduire le risque cardiovasculaire.
Un élément à prendre aussi en compte est que la PR est une inflammation chronique générale se traduisant également par d’autres troubles, comme l’athéromatose, encore souvent insuffisamment prise en charge, à l’origine de complications cardiovasculaires, ainsi que par une élévation du risque de certains cancers.
En complément d’un examen clinique et d’un interrogatoire précis sur le siège et les circonstances d’apparition des douleurs, le médecin prescrira divers examens pouvant confirmer son diagnostic, souvent difficile dans les formes débutantes : IRM (imagerie par résonance magnétique), échographie articulaire et de diverses analyses biologiques (vitesse de sédimentation, protéine C-réactive ou CRP, anticorps antiprotéines citrullinées ou ACPA – un examen très sensible, facteur rhumatoïde…).
Une biopsie de la membrane synoviale d’une articulation douloureuse peut être nécessaire. Toute polyarthrite rhumatoïde débutante est une urgence thérapeutique afin de préserver le capital osseux (inflammation et baisse de l’activité physique sont des facteurs majeurs de perte osseuse et d’ostéoporose) et de contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires (comparable à celui du diabète !).
Le traitement de la PR vise 3 objectifs principaux : contrôler l’inflammation (objectif principal représenté par l’obtention d’une rémission dans les 6 premiers mois, correspondant à un score DAS 28 inférieur à 2,6 – ou au moins une activité faible de la maladie ; l’objectif est souvent inférieur dans les PR anciennes avec un DAS 28 inférieur à 3,2), l’atteinte structurale, le retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie, et réduire le risque cardiovasculaire.
Une mesure rapprochée de l’activité et des ajustements thérapeutiques successifs sont nécessaires. L’évolution de la polyarthrite rhumatoïde étant imprévisible, un suivi régulier à très long terme est indispensable.
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Françoise Amouroux
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