Le diabète est défini par une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l), mesurée à 2 reprises, ou à 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée.
L’insulinothérapie est souvent nécessaire au maintien d’un bon équilibre glycémique chez le patient diabétique de type 2. Cela étant, sa mise en place représente une étape clé dans l’histoire et le vécu de la maladie chez ces patients.
L’insulinothérapie devient nécessaire lorsque les besoins en insuline ne sont plus couverts par la sécrétion pancréatique et l’aide des traitements oraux insulinosensibilisateurs et insulino-sécréteurs.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en 2013 de recommandations de bonne pratique concernant la stratégie thérapeutique du diabète de type 2.
En pratique, l’indication d’une insulinothérapie est posée en cas d’échec d’une bi- ou d’une trithérapie orale. En cas de bithérapie, classiquement metformine et sulfamides hypoglycémiants, l’insulinothérapie est (théoriquement) indiquée lorsque l’écart à l’objectif d’hémoglobine glyquée (HbA1c) est supérieur à 1 %.
En cas de trithérapie, typiquement metformine, sulfamides et inhibiteur de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4), le choix entre insuline et analogues du GLP-1 (glucagon like peptide-1) se pose.
Les analogues du GLP-1 sont intéressants chez les patients obèses (indice de masse corporelle supérieur ou égal à 30), ou si la prise de poids ou encore si les hypoglycémies sous insuline sont préoccupantes. Un bon critère de la nécessité d’une insulinothérapie est la perte de poids associée au déséquilibre glycémique.
L’insuline est en effet une hormone anabolisante dont la carence entraîne un catabolisme exagéré et donc un amaigrissement. Au contraire, une prise de poids associée au déséquilibre glycémique est souvent liée à des erreurs alimentaires importantes dont la correction suffit souvent à rééquilibrer le diabète sans avoir recours à l’insuline.
Les autres indications de l’insuline sont les contre-indications aux antidiabétiques oraux, le plus souvent l’insuffisance rénale sévère, et également toutes situations aiguës : soit un déséquilibre majeur avec une hyperglycémie supérieure à 3 g/L et une HbA1c supérieure à 10 %, soit une situation aiguë nécessitant une insulinothérapie le plus souvent transitoire (infection, mal perforant, syndrome coronaire aigu, chirurgie…)
Les recommandations récentes (2013) de la Haute Autorité de santé préconisent ainsi en première intention l’introduction d’une insuline basale au coucher. L’insuline basale peut être une insuline intermédiaire NPH, ou un analogue lent (insuline Détémir ou glargine). Leur efficacité à diminuer l’HbA1c est comparable dans l’ensemble des études cliniques.
À efficacité comparable, l’insuline NPH induit un peu plus d’hypoglycémies, notamment nocturnes. La HAS recommande donc de débuter préférentiellement par une insuline NPH et de réserver l’utilisation des analogues lents de l’insuline aux cas où le risque d’hypoglycémies est une situation préoccupante (profession à risque, personnes âgées, fragiles…). Il faut éduquer le patient aux techniques d’injection, à l’autosurveillance glycémique, aux modalités d’adaptation des doses et aux hypoglycémies.
L’intérêt de maintenir les autres antidiabétiques doit être évalué en fonction des bénéfices attendus pour chacune des molécules. La metformine est poursuivie sauf contre-indications. Le sulfamide hypoglycémiant ou le répaglinide peut être poursuivi, mais sa posologie doit être adaptée en raison du risque accru d’hypoglycémie durant la journée. L’association avec les inhibiteurs de la DPP-4 ou les analogues du GLP-1 n’est pas recommandée par la HAS, même si cette association a une place dans les recommandations européennes les plus récentes.
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