Les mots du client
- « J’arrête quand je veux.
- Je n’y arriverai pas, ce n’est pas la peine que j’essaye.
- Cancer, infertilité, accident cardiaque… tout ça, c’est des balivernes. S’ils croient qu’en me faisant peur, cela va me faire arrêter !
- Le zéro défaut, la morale, c’est bon, merci, pas pour moi !
- Je revis, comment ai-je pu me soumettre à un tel diktat ?
- Il a suffi d’une proposition lors d’une soirée, j’ai repiqué… »
Rappels physiopathologiques
« Dès la première, la cigarette tue » Il est devenu commun de lire ou entendre cette injonction. Pour autant, nombre d’entre nous pense qu’elle est exagérée. Fumer une cigarette n’a jamais tué personne, ni celui qui la fume, ni celui qui lui est proche. Les données suivantes permettent de comprendre la toxicité du tabac, de prendre la mesure de la manipulation des industriels du tabac et de mieux connaître les populations actuellement les plus exposées.
La toxicité du tabac a deux sources : le tabac lui-même et la fumée du tabac.
Avant même d’être fumé, le tabac contient la molécule responsable de la dépendance (nicotine) et les molécules (nitrosamines, benzopyrène etc...) responsables de cancer, générées par les procédés de fabrication. Il a de plus subi des manipulations industrielles (additifs, arômes). Dès lors, le tabac non fumé, chiqué, sniffé, placé derrière la lèvre supérieure (snus) est toxique
La nicotine est un alcaloïde identifié principalement dans la feuille du tabac, dans la fumée de cigarette, dans les cigares, cigarillos, tabac à rouler, joints. Au niveau des fins vaisseaux sanguins de la muqueuse buccale et nasale, la molécule rejoint la circulation sanguine générale puis passe très rapidement (moins de dix secondes) la barrière hémato encéphalique (BHE). Sa fixation sur les récepteurs acétylcholinergiques de type nicotinique des neurones centraux, induit l’activation des neurones dopaminergiques.
La dopamine intracérébrale est l’hormone de la récompense. Sa production cérébrale est à l’origine de sensation de plaisir et de satiété. Sa stimulation construit la dépendance au tabac.
Conjointement à cette composante psychoactive, la nicotine présente des effets myorelaxants et anorexigènes.
Des grandes quantités de nitrosamines spécifiques du tabac se forment par nitrosation de la nicotine lors du processus de fermentation des feuilles de tabac. Elles sont présentes dans le tabac lui-même et aussi dans la fumée de tabac. Classées cancérogènes complets, catégorie 1, par L’OMS, elles sont responsables de cancers aussi bien pour le tabac non fumé (chiqué, sniffé, snus) que pour le tabac fumé.
Les arômes ont pour premier objectif de masquer l’âcreté du tabac.
Parmi les additifs, le plus connu est l’ammoniaque ajoutée aux feuilles de tabac, il augmente l’absorption de nicotine par les muqueuses de l’appareil respiratoire et amplifie la dépendance pharmacologique.
Dès que tabac est fumé, la combustion du tabac se produit et libère plus de 4 000 substances toxiques.
On retrouve certains toxiques issus du tabac (nicotine, nitrosamines) mais aussi des nouvelles molécules générées par des réactions chimiques induites par la combustion. On comprend ici que la fumée de cigarette possède sa toxicité propre et que de fumer le tabac ajoute de la toxicité.
Autres caractéristiques importantes de la fumée de cigarette : sa composition physique. C’est un mélange gazeux dans lequel des particules sont en suspension.
La concentration de l’air en particules et la taille des particules sont deux caractéristiques de la fumée de cigarette. Plus les particules sont fines, plus elles restent longtemps en suspension dans l’air, plus elles peuvent pénétrer profondément dans l’arbre bronchique et se déposer ou agir dans la profondeur des alvéoles pulmonaires de celui qui fume et aussi des proches.
Pas de fumée sans gaz ! Le dioxyde de carbone (CO2) résulte d’une combustion dans des conditions de bonne oxygénation. Dès que l’oxygène vient à manquer, du monoxyde de carbone (CO) remplace le CO2 qui prend la place de l’oxygène sur ses sites de fixation, hémoglobine des globules rouges (carboxyhémoglobine), myoglobine (de carboxymyoglobine) des muscles squelettiques, cardiaques et des vaisseaux sanguins.
Côté addiction, la nicotine retrouvée dans la fumée demeure le principal agent. Elle pourrait être renforcée par les produits de combustion des arômes, particulièrement du cacao et de la vanille. On reconnaît aux harmanes des caractéristiques légèrement hallucinogènes, des actions sur l’intensité de la douleur et un effet addictif probable.
Parallèlement à la dépendance pharmacologique à la nicotine, la cigarette engendre d’autres dépendances. Une situation, une circonstance, un moment de la journée déclencheront le geste, le comportement de fumer, décrivant une dépendance psychocomportementale à la cigarette. Le fumeur sait quel plaisir il va retirer de sa cigarette : stimulation intellectuelle ou aide à retrouver son calme, prendre du recul. Il est dépendant psychiquement de la cigarette.
En ce début de troisième millénaire, le tabac est la cause de cancer la plus importante (40 % de morts par cancer en France).
La publication récente du baromètre santé 2010 par l’Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé (INPES) met le projecteur sur les populations en danger : précaires, femmes, jeunes.
Chez les femmes, l’augmentation (de 23 % à 25,7 %) de la prévalence du tabagisme quotidien se révèle assez forte, surtout dans la tranche d’âge 45 à 64 ans. Il s’agit d’une population particulièrement fumeuse qui arrive à cet âge : des fumeuses qui n’ont pas arrêté ou d’anciennes qui reprennent, cette période de vie paraissant plus propice. De plus, le lobbying exercé par les industriels du tabac envers le public féminin est des plus affûtés.
Souvent alléguée, la prise de poids à l’arrêt du tabac n’est pas systématique (30 % n’en prennent pas). À âge et taille comparable, le fumeur pèse 2 à 4 kg de moins que les non – fumeurs. Certaines fumeuses paraissent très satisfaites de l’effet du tabac sur le poids. En fait, le tabac a faussé leur équilibre hormonal et a endommagé leur équilibre alimentaire. La stimulation du système nerveux autonome par le tabac induit une libération de catécholamines qui mobilisent les graisses stockées. Dans le même temps, les fumeurs font des choix alimentaires néfastes. La nicotine favorise la synthèse de protéines que le fumeur trouve dans la viande, accompagnées des graisses saturées animales. L’absence de goût et d’odorat favorise l’addition exagérée de sel et le rejet des fruits et légumes jugés insipides.
Pour les adolescents, la dépendance à la nicotine est favorisée par la précocité du tabagisme. En commençant à fumer avant 15 ans, l’adolescent aura trois fois plus de risque de devenir dépendant. Ils adoptent des nouveaux modes de fume, encore plus dangereux que la cigarette classique.
Les cigarettes pour les jeunes moins chargées en nicotine ? Faux ! Les « cigarettes bonbons » au chocolat et à la vanille, contiennent autant de nicotine que les cigarettes classiques les plus chargées. Encore un subterfuge l’industrie du tabac
Le tabac à rouler moins toxique ? Faux ! Il est exceptionnellement toxique en produisant 3 à 6 fois plus de substances toxiques, cancérigènes et mutagènes.
La chicha c’est doux, l’alternative rêvée à la cigarette ? Faux ! Si la fumée de chicha ne contient pas plus de toxique que celle de la cigarette, elle occupe des volumes plus importants. Fumer une chicha entière revient à fumer 30 à 100 cigarettes.
Les questions à l’officine
Pas de souci à me faire puisque je fume des cigarettes light !
Une cigarette « légère » délivre autant voire plus de produits toxiques dans l’organisme qu’une cigarette normale car pour satisfaire ses besoins en nicotine, le fumeur dépendant va « tirer » davantage sur sa cigarette légère, voire en consommer un plus grand nombre. Le terme « légères » est interdit sur les paquets.
Quand j’ai trop envie de fumer, j’enlève mon patch, puis je le recolle après.
Fumer avec un patch expose à des problèmes de surdosage. Le retirer n’arrête pas la diffusion de la nicotine qui est déjà dans la couche superficielle de la peau et continue de diffuser (après retrait total du patch, la nicotine diffuse encore pendant près de 2 heures). Il peut arriver d’avoir besoin de fumer mais si cela est systématique, mieux vaut ne pas le cacher et en parler ouvertement à son médecin : les substituts sont probablement sous-dosés.
Comme chaque mois, je viens renouveler mon ordonnance de pilule.
Fumer et prendre la pilule est une bombe à retardement. À chaque délivrance, le pharmacien appelle à la vigilance. Rappelons que la cigarette favorise la formation des plaques d’athérome mais surtout de thrombose, qui peut apparaître tout d’un coup, en quelques heures (mais qui peut aussi disparaître rapidement en quelques jours à l’arrêt du tabac). Côté pilule, le risque thrombogène est fonction à la fois de leur composition et de la tranche d’âge de l’utilisatrice. La cigarette multiplie par trois, le risque d’AVC due aux pilules. Mais attention aux interprétations erronées ! Chez la très jeune fille (14 à 15 ans), le risque est faible. Arrêt de la pilule ou de la cigarette ? Spontanément la pilule sera arrêtée. Apparaît alors le risque de grossesse. Cette situation diffère totalement de celle de la femme de plus de 35 ans pour laquelle le risque de thrombose par pilule est bien réel et l’association avec la cigarette dangereuse.
Je suis sportif, l’oxygène ça me connaît, alors je peux fumer !
Le sport n’est pas un antidote à la fumée de cigarette. Lorsqu’on a fumé, il ne faut pas solliciter trop intensément son corps par une activité physique intense. Le CO inhalé avant, a privé d’oxygène l’ensemble des muscles, le muscle cardiaque, les muscles respiratoires. La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont augmentées. Survient l’effort physique qui sollicite ces muscles et tend à l’augmentation de la PA et de la FC. L’organisme du fumeur ne peut faire face à cette demande. La pire situation est de fumer pendant l’effort. Pour les mêmes raisons d’approvisionnement en O2, fumer pendant la phase de récupération est à proscrire.
Donnez-moi quelque chose pour blanchir les dents !
Fumer expose à des préjudices esthétiques (taches sur les dents, tartre très visible, pigmentation des gencives) et sociaux (halitose). Fumé ou pas, le tabac favorise le développement des gingivites et des parodontites. La lésion peut s’étendre à l’endodonte. La destruction de l’os alvéolaire peut aller jusqu’à la chute de la dent. Le déchaussement et/ou la perte dentaire rendent la mastication difficile et douloureuse. Les chirurgiens-dentistes insistent sur le caractère réversible de certaines lésions par le sevrage tabagique et alertent sur les fréquents échecs d’un implant dentaire chez le fumeur, du fait des mauvaises capacités de cicatrisation de l’os autour de l’implant. Les leucoplasies, plaques blanches observées sur la muqueuse de la bouche sont des lésions précancéreuses. L’association alcool/tabac est le facteur de risque le plus prépondérant dans la survenue d’un cancer de la cavité buccale.
Chez le médecin, le tabacologue
Souvent le fumeur a essayé d’arrêter seul. Cela n’a pas marché et il ne veut pas recommencer. « Arrêter de fumer n’est pas une question de volonté mais de motivation. Le désir d’arrêter de fumer et la motivation peuvent mettre longtemps à se dégager mais cette maturation est le gage d’un effet durable » analyse le Pr Dautzenberg, président de l’OFT. Tabacologue, médecin et aussi pharmacien sont là pour aider à passer toutes les étapes de la spirale dite de Prochaska : indétermination, intention, préparation, action, consolidation. Même la rechute y a sa place, elle fait partie du processus qui amène le fumeur dans le processus d’arrêt définitif.
Le tabacologue est un professionnel de santé médecin sage-femme, psychologue, clinicien, chirurgien-dentiste, infirmier (ère), titulaire d’un DU ou d’une capacité d’addictologie. Centrée sur l’écoute, son aide auprès des fumeurs est fondamentale. Il exerce en libéral, dans des consultations de tabacologie, intervient dans les entreprises. Des tabacologues répondent du lundi au samedi de 9 heures à 20 heures aux fumeurs qui appellent le 3989, la ligne de Tabac Info Service. L’Office Français de prévention du Tabagisme (OFT) met à disposition sur son site internet (http://www.ofta-asso.fr) un annuaire des consultations de tabacologie.
Le tabacologue évalue la dépendance au tabac (questionnaire de Fagerström) et cherche à comprendre comment on fume (nombre de cigarettes fumées pendant les 24 heures, avidité avec laquelle on tire sur la cigarette), évalue le poids des addictions associées. Il aide à gérer les conséquences de l’arrêt du tabac telle la prise de poids. À l’arrêt du tabac, la nicotine ne stimule plus le système nerveux autonome. Le taux de catécholamines se normalise induisant, dans l’organisme de l’ex-fumeur, une mise en réserve des graisses et une augmentation de l’appétit accompagnée d’hypoglycémie, fringales et pulsions sucrées. Il est possible de les gérer de façon optimale en mettant à profit l’arrêt du tabac pour réviser son comportement alimentaire, réorienter ses choix alimentaires, implanter l’activité physique régulière.
Les traitements
- Arrêter définitivement de fumer devra passer par la réduction jusqu’à disparition de plusieurs dépendances : pharmacologique à la nicotine, psychocomportementale et psychique. Quels que soient les ressorts sur lesquels sont basés la décision d’arrêter de fumer, l’objectif sera atteint s’il est placé dans le développement d’une expérience personnelle, recourant à des solutions personnelles.
Il n’existe pas de remède miracle « Vouloir tout, tout, tout de suite, même si cela paraît être le comportement dominant de nos jours, est impossible en matière de sevrage tabagique, quelle que soit la solution adoptée » explique le Dr Patrick Fouilland, addictologue, au sein de l’Association Nationale des Intervenants en toxicomanie et addictologie.
Les substituts nicotiniques ont pour cadre d’utilisation la dépendance physique à la cigarette. En son absence, les substituts nicotiniques ne sont pas utiles. En vente libre en pharmacie, ils constituent une des voies possibles pour réduire puis abandonner sa consommation de cigarette. Dans des circonstances où l’interdiction de fumer est longue : voyage long courrier en avion, réunion de travail, spectacle, le fumeur en manque, peut recourir temporairement à des substituts oraux. Une intervention chirurgicale représente une circonstance où l’arrêt tabagique (ou sa réduction) est expressément recommandée, le tabac majorant les risques opératoires (incidents respiratoires et cardio-pulmonaires, thrombose veineuse, prolongation de séjour en réanimation, infections, retard ou absence de cicatrisation notamment osseuse, risque de lâchage des sutures. A leur sortie du service de réanimation, des patchs sont posés aux fumeurs cardiaques afin qu’il ne reprennent pas immédiatement la cigarette.
Avec les substituts nicotiniques : pas de fumée, c’est-à-dire avant tout pas de CO (mais aussi pas de nicotine inhalée et les 4 000 substances contenues dans la fumée). Si la nicotine des substituts est bien la même molécule que celle contenue dans les feuilles, elle sera mise à disposition des récepteurs cérébraux différemment. Lorsqu’on fume, à peine 7 secondes après avoir « tiré » sur sa cigarette, la nicotine agit sur le SNC. De cette brièveté vient la dépendance. Avec les substituts nicotiniques oraux, la mise à disposition est plus lente et les taux de nicotine sont maintenus constants. L’idée n’est pas de substituer la cigarette en maintenant les substituts à vie. La dépendance s’amenuisant, le nombre de cigarettes fumées baisse. Des améliorations de la vie quotidienne (souffle, effort, odeurs) sont observées. Les doses de substituts sont progressivement diminuées.
Les premiers effets des timbres transdermiques (patchs) se perçoivent 30 minutes après la pose et durent toute la journée. La nicotine du patch passe la barrière cutanée et rejoint la circulation veineuse. Les patchs les plus grands, délivrant le plus de nicotine, sont utilisés en début de sevrage, les plus petits toujours en fin. Le lieu de pose doit être régulièrement modifié. En cas de réelle allergie au patch, le pharmacien peut changer de dispositif. Nausées, diarrhées, bouche pâteuse, insomnie, impression d’avoir trop fumé témoignent d’un surdosage et invitent à décoller le patch durant quelques heures.
Les substituts nicotiniques oraux se présentent sous la forme de gomme à mâcher, d’inhaleur, de comprimés sublinguaux ou à sucer. L’absorption de la nicotine par la muqueuse buccale est meilleure si le pH de la bouche est élevé. Il convient d’éviter les vinaigrettes ou colas avant et pendant l’absorption de substituts nicotiniques oraux.
Les gommes sont utilisées dès que l’envie de fumer apparaît. Elles doivent être mâchées très lentement pour provoquer le moins de salivation possible. Sinon la nicotine passe vers l’estomac et cause des douleurs gastriques. Pour les porteurs de prothèses dentaires, pastilles sublinguales ou pastilles à sucer sont préférables. En début de sevrage, 8 à 12 gommes par jour peuvent être mâchées puis la quantité progressivement diminuée. Démarche identique pour les comprimés sublinguaux ou à sucer. À un fumeur porteur de timbre, une association de gomme peut être prescrite pour gérer ponctuellement les pulsions existantes les premiers temps du sevrage.
Dans l’inhaleur, le fumeur place une cartouche faite d’un tampon imprégné de nicotine puis aspire par l’embout un air chargé de microgouttelettes de nicotine. En début de traitement, plusieurs cartouches sont utilisées, puis leur nombre est réduit.
La grossesse peut être une occasion favorable pour arrêter de fumer. Si les substituts nicotiniques sont choisis pour aider à la réalisation de cet objectif, ils peuvent être utilisés par la femme enceinte sous contrôle médical.
D’autres aides médicamenteuses sont délivrées sur prescription médicale et contre-indiquées chez la femme enceinte ou qui allaite. Lors de son utilisation initiale comme psychotrope antidépresseur en Amérique du nord, le bupropion (Zyban) entraînait également la réduction de l’envie de fumer des patients. Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine, il a été autorisé en 2001 pour altérer la sensation de plaisir du fumeur lors de la prise de nicotine. Le traitement dure 7 à 9 semaines. L’insomnie est un effet indésirable handicapant et souvent rapporté ainsi que des nausées et vomissements, maux de tête, angoisses, arythmie, hypertension artérielle, éruption cutanée et démangeaisons. Il abaisse le seuil épileptogène.
Plus récemment, en 2007, la varénicline (Champix) un agoniste partiel des récepteurs nicotinique est venu compléter l’arsenal. Il occupe le site des récepteurs nicotiniques (activité agoniste) réduisant la sensation de manque et empêche la liaison de la nicotine aux récepteurs (activité antagoniste) entraînant une réduction des effets de récompense et de renforcement du tabagisme. Il est prescrit après échec des traitements substitutifs nicotiniques. La première semaine de traitement donne lieu à une augmentation progressive de la dose jusqu’à atteindre 1 mg 2x/jour pendant 11 semaines. Nausées, vomissements peuvent accompagner la prise. D’autres effets secondaires imposent une surveillance étroite en fonction du contexte professionnel de la personne (conducteur, contrôleur, manipulation de machine…) : vertiges, rêves étranges, changement de comportement avec manifestation d’hostilité, d’agression, des actes et pensées suicidaires sans antécédents doivent faire réévaluer la prescription.
Des candidats au sevrage trouvent des appuis dans d’autres aides non médicamenteuses : les thérapies comportementales et cognitives (TCC) cherchent à réduire la dépendance psychocomportementale et psychique à la cigarette, l’homéopathie, l’acupuncture, l’hypnose, la mésothérapie, la phytothérapie, la sophrologie.
Pr Bertrand Dautzenberg. Le petit livre pour arrêter de fumer. First Éditions, 2007
Drs Alain Morel, Jean-Pierre Couteron, Patrick Fouilland. Aide-mémoire d’addictologie. Éditions DUNOD, 2010.
Pr Gérard Dubois. Le rideau de fumée, les méthodes secrètes de l’industrie du tabac. Éditions Seuil, 2003.
Jean-Pierre Ciccherelo. Le piège fatal, thriller thérapeutique. Éditions Jouvence, 2006.
Haute Autorité de santé : Avis de la commission de transparence du 24 juin 2009 sur le Champix.
Office Français de prévention du tabagisme (OFT), Maison du poumon, 66 bd Saint Michel 75006 Paris. Tél. : 01.43.25.25.86, www.ofta-asso.fr.
Tabac Info Service. Téléphone : 3989 des tabacologues à votre écoute du lundi au samedi 9h-20h (0,15 €/min), site internet : www.tabac-info-service.fr.
Institut National de la Prévention et de l’Éducation pour la Santé (INPES), http://www.inpes.sante.fr/.
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