EN 2002 L’ÉMOI causé par la publication de l’étude nord américaine Women Health Initiative (WHI) a figé toute une génération de gynécologues. Le traitement hormonal de ménopause était mis à l’index : dans le groupe de femmes recevant des estrogènes (estrogènes conjugués équins par voie orale (CEEo) associés à la medroxyprogestérone acétate (MPA), il avait été constaté une augmentation du risque de cancer du sein et de maladies cardio-vasculaires (AVC, infarctus du myocarde). Dès lors était contesté le rôle préventif des estrogènes sur le système cardio vasculaire pourtant attesté par des études précédentes.
Ce qui avait étonné notamment en France : le profil des femmes ménopausées traitées : âgées (plus de 60 ans), hypertendues, en surcharge pondérale voire obèses, diabétiques ; la différence en terme de risque de cancer du sein entre la branche estrogènes + progestatifs et la branche estrogènes seuls faisant penser à un rôle néfaste des progestatifs. Enfin l’absence de protection vasculaire de ce THM alors que les études de Clarkson et la Nurse’s Health Study avaient laissé espérer le contraire.
La voie d’administration.
La publication des résultats de l’étude E3N en 2005 concernant le suivi de femmes adhérentes de la MGEN (mutuelle de l’éducation nationale) et surtout son suivi (2008) ont montré le rôle important du progestatif utilisé s’agissant du risque de cancer du sein. La progestérone naturelle micronisée et son isomère la dydrogestérone, n’auraient pas d’action sur ce risque. La voie d’administration des estrogènes joue un rôle important dans la survenue d’évènements sur le plan de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) ou des AVC. P. Y. Scarabin et son équipe des 2003 ont montré l’intérêt de l’utilisation des estrogènes par voie transdermique (Etude Esther). Les progestatifs encore ici ont des actions différentes. C. Renoux en 2010, avec son équipe a montré qu’il en était de même pour les AVC.
Avant et après 60 ans.
En 2007, les investigateurs de la WHI dont J.E. Rossow ont repris les données de l’étude, classant les femmes en 2?groupes : avant 60 ans et après 60?ans. Il est alors apparu que le risque cardiovasculaire dépendait de l’âge d’initiation du THM. On a parlé de « fenêtre d’intervention » favorable avant 60 ans.
Schielbeck LL, ensuite en 20012 a montré que le THM administré tôt à la ménopause réduisait la mortalité, le risque d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque sans augmenter le risque d’AVC, de MVT E, ou de cancer.
En octobre 2012 étaient publiés les premiers résultats de la Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) qui comparait les effets de l’administration de CEE ou de 17 ß estradiol associés à la progestérone micronisée. Aucun effet défavorable n’avait été constaté dans l’un ou l’autre cas. L’un des rapporteurs de la WHI, le Dr R. Langer d’ailleurs regrettait qu’il ait fallu 10?ans pour se rendre compte du mal fait à tort aux femmes privées de ce traitement. Depuis, les réunions de Société Savante se succèdent avec à la clef des publications de consensus internationaux (IMS, novembre 2012 à Paris).
L’estradiol oral.
P. Sarrel (AMJ Public Health – juillet 2013) estime que entre 18 601 et 91 610 femmes sont décédées prématurément par perte de chance, en l’absence de traitement oestrogénique. Enfin, ces derniers jours encore, ML Smith et coll ont montré le bénéfice de la prise par voie orale de l’estradiol par rapport aux estrogènes conjugués équins (CEE). Outre Atlantique, le CEEo a la faveur des prescripteurs.
Une étude a comparé la survenue d’accidents cardiovasculaires chez des femmes ménopausées traitées par oestrogènes administrés par voie orale, soit le 17 ß Estradiol, soit le CEE. La surveillance a été clinique et biologique (dosage de la résistance à la protéine activée). Le groupe prenant du CEE a eu significativement plus de MVTE, plus d’infarctus du myocarde mais non significativement. Il n’y a pas en de différence s’agissant des AVC. L’effet du CEE sur la résistance à la protéine activée, était négatif.
On ose espérer que dans un proche avenir, l’estradiol prendra la place qu’il mérite s’agissant du THM ; et pourquoi pas par voie transdermique et en association avec la progestérone micronisée naturelle ou la dydrogestérone. Le traitement « à la Française » sera alors promu à sa juste place !
Scarabin PY et coll : Estrogen and Thromboembolism Risk Study Group. Lancet 2003 362 428-432
Renoux C et coll. :Transdermal and oral hormonal replacement therapy and risk of stroke. BMJ 2010 340
Schierbeck LL: BMJ 2012
Rossouw JE : JAMA 2007 : 297 1465-1477WHI : Jama 2002 288, 32-33
Keeps Harman et coll. : Climateric 2005;8;3-12
TJ de Villiers :Global consensus on ménopausal hormone therapy. Climateric 2013 16 203-204
Grostein f. A prospective observationnal study of menopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease AnnIntern Med 2000 133 933-941
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