L’acide valproïque, ou valproate, est indiqué en cas d’épilepsie (Dépakine, Dépakine Chrono, Micropakine et génériques) ou d’épisodes maniaques du trouble bipolaire (Dépakote, Dépamide). Mais, « l’acide valproïque est le plus tératogène des anticonvulsivants et des thymorégulateurs », rappelle la Haute Autorité de santé (HAS) dans deux fiches de recommandation d'usage de ce traitement. « Il entraîne également un risque accru de troubles neuro-développementaux (cognitifs, autistiques, comportementaux) chez les enfants exposés in utero », poursuit l'instance.
Problématique de la grossesse
Compte tenu de ces risques, toutes les spécialités à base d’acide valproïque sont contre-indiquées pendant la grossesse. Cette contre-indication est stricte dans le cadre de troubles bipolaires. « Il ne doit pas y avoir de grossesse sous Dépakote et Dépamide (ni sous lithium, NDLR) », martèle la HAS. En cas de grossesse, ces traitements seront donc interrompus.
Dans le cadre d’une épilepsie, la molécule est également contre-indiquée durant la grossesse, sauf s’il n’existe aucune alternative thérapeutique. Si une patiente sous valproate tombe enceinte, la prise en charge de la grossesse sera réalisée par une équipe multidisciplinaire, et si le valproate est la seule option thérapeutique, il sera instauré aux doses minimales efficaces, en privilégiant les formes à libération prolongée et en essayant de fractionner les prises dans la journée afin de minimiser les pics de dose.
Des alternatives
Outre son interdiction durant la grossesse, le valproate est aussi contre-indiqué chez les filles et femmes en âge de procréer, dans ses deux indications, sauf en cas d’intolérance aux autres traitements et dans le respect d’un programme de prévention de la grossesse.
Chez les filles et les femmes en âge de procréer, il faudra donc envisager le plus possible le recours à un traitement autre que valproate. Les alternatives existent, mais elles sont différentes selon l’indication (épilepsie ou trouble bipolaire).
En effet, dans l’épilepsie généralisée, la lamotrigine est à privilégier. En cas d’épilepsie focale, on optera également pour la lamotrigine en première intention, puis pour lévétiracétam et l’oxcarbazépine. Avec ces trois molécules, la fréquence globale des malformations fœtales ne semble pas augmentée.
En cas de trouble bipolaire, on préconisera en première intention des antipsychotiques atypiques (l’olanzapine, la rispéridone, l’aripiprazole, et la quétiapine). Ensuite, les neuroleptiques conventionnels (certains hors AMM) et l’oxcarbazépine (hors AMM) pourront être envisagés en deuxième intention. Attention toutefois à l’oxcarbazépine : c’est un inducteur enzymatique qui peut induire une efficacité moins importante des contraceptifs oraux.
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