Différents événements ont rendu nécessaire un nouveau chantier pour élaborer des recommandations actualisées sur le traitement de l’acné : la suspension de Diane 35 et de ses génériques par l’ANSM en janvier 2013, le suicide d’un jeune homme sous isotrétinoïne pour une acné en octobre 2013 ou encore la rupture d’approvisionnement de doxycycline enjanvier 2014.
Ces nouvelles recommandations ont trois objectifs principaux : préciser les indications et les règles de chaque classe thérapeutique, prendre en compte les bénéfices et les risques de chacune, et les repositionner dans le contexte actuel. Les éléments à prendre en compte dans la prise en charge sont la sévérité de l’acné, le risque cicatriciel, le retentissement psychosocial. Il convient également de prendre en considération le degré d’acceptabilité et les préférences des patients afin de favoriser le bon suivi du traitement. Or, seulement 32 à 50 % des patients le suivent correctement. « Les stratégies thérapeutiques ont été établies en fonction des différents stades de sévérité de l’acné définis selon l’échelle GEA (global acné évaluation), en tenant compte des effets secondaires potentiellement graves de certains médicaments » rapporte le Pr Bernard Guillot, dermatologue. Le traitement de première intention par peroxyde de benzoyle et/ou rétinoïdes locaux prévaut aux stades léger et moyen (grades 1 à 3). Après échec à trois mois, la place de l’antibiothérapie locale reste discutée et nettement réduite en raison de ses résultats modestes. En revanche, les cyclines per os ont une efficacité prouvée en association avec les traitements locaux mais leur prescription est limitée à des situations particulières. La minocycline orale a été écartée de l’arsenal thérapeutique et l’érythromycine orale doit être réservée à des cas exceptionnels.
Des prescriptions sous haute surveillance
« L’isotrétinoïne orale reste le traitement majeur de l’acné aux stades sévère et très sévère en cas de risque cicatriciel important ou de récidive rapide, mais sa prescription doit être rigoureusement encadrée en raison des problèmes de contraception et de suicide associés », rappelle le Pr Marie Aleth Richard, présidente de la Société française de dermatologie (SFD). La délivrance de l’isotrétinoïne n’est possible que si toutes les conditions énoncées dans le programme de prévention des grossesses sont réunies. Il y a encore un important travail d’information et d’éducation à faire auprès des parents et des adolescentes. Les modalités de surveillance des troubles psychiatriques sont également très strictes. « Même si la littérature ne mentionne que quelques cas individuels de suicides imputables à l’isotrétinoïne, il convient de rester prudent et de surveiller d’éventuels signes de dépression ou de changements d’humeur chez tous les patients ayant recours à cette molécule, prévient le Pr Olivier Chosidow, dermatologue. Ils doivent être informés de ce risque potentiel avant le début du traitement, un bilan psychiatrique ou psychologique complémentaire peut être nécessaire. »
Les recommandations de l’HAS concernant le choix des pilules contraceptives pour traiter l’acné tiennent compte des nouvelles directives de l’ANSM qui font suite à une réévaluation de la balance bénéfice/risque centrée sur les risques thromboemboliques. En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un estroprogestatif dans l’objectif de traiter l’acné. Si un contraceptif doit être prescrit, il est recommandé d’utiliser en première intention du lévonorgestrel (deuxième génération), et en seconde intention du norgestimate (assimilé deuxième génération) comportant une AMM dans l’acné. Si l’acné persiste malgré un traitement bien conduit, les autres options thérapeutiques seront envisagées en concertation avec la patiente et un gynécologue, en particulier l’association cyprotérone 2 mg/éthinylestradiol 35 µg.
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques