HÉPARINE NON FRACTIONNÉE (HNF), héparine de bas poids moléculaire (HBPM), antivitamine K (AVK), fondaparinux, nouveaux anticoagulants oraux (NACO), en matière d’anticoagulation, les molécules disponibles et les associations ne manquent pas dans le traitement d’un épisode thrombo-embolique. Il n’y a que l’embarras du choix, et celui-ci, ne serait pas déterminant, selon une métaanalyse canadienne sur 45 essais randomisés.
Sur un total de 44 989 sujets ayant une thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou une embolie pulmonaire (EP), l’efficacité et la tolérance ne se sont pas avérés significativement différents au cours d’un suivi de 3 mois. La survenue de récidives thrombo-emboliques était similaire parmi toutes les options, hormis pour les HNF pour lequel il était plus élevé. Le risque de saignement majeur (cérébral, rétropéritonéal, organe creux) s’est révélé comparable pour la plupart des stratégies utilisées, les NACO étant à part.
Sur 1 197 études identifiées au départ, la métaanalyse a sélectionné 45 essais randomisés comprenant 2 stratégies thérapeutiques parmi les 8 suivantes : HNF, HBPM ou fondaparinux (Arixtra) puis relais AVK ; HBPM avec relais dabigatran (Pradaxa) ou edoxaban ; rivaroxaban seul (Xarelto) ; apixaban (Eliquis) ; HBPM seules. Toutes les stratégies considérées dans l’étude ne sont pas validées en France. C’est le cas pour la plupart des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) testés. Parmi eux, seul le rivaroxaban a l’AMM dans le traitement de la TVP et la prévention des récidives. Le dabigatran et l’apixaban ont l’AMM aux États-Unis et l’edoxaban n’est pas encore mis sur le marché.
Les HNF sur le banc de touche.
Quelques tendances ont été notées cependant. La métaanalyse suggère que l’association HNF+AVK est sans doute « la stratégie la moins efficace », le risque de récurrence thrombo-embolique étant le plus élevé. Par rapport à la stratégie de réfrénce HBPM+AVK, le risque thrombo-embolique était majoré de 42 % avec celle HNF+AVK. La proportion de patients avec récidive thrombo-embolique était de 1,84 % pour l’association HNF+AVK et de 1,30 % pour celle HBPM-AVK. Sur le plan de la tolérance, le rivaroxaban et l’apixaban ont été associés au plus faible risque de saignement, respectivement minoré de 45 % et de 70 % par rapport à l’association HBPM+AVK. La proportion de sujets concernés était moindre également, de 0,49 % pour le rivaroxaban, de 0,28 % pour l’apixaban et de 0,89 % pour HBPM+AVK.
Quelques limites à l’étude méritent d’être relevées. Le suivi était restreint à 3 mois alors que la durée recommandée du traitement anticoagulant est de 3 mois minimum et d’au moins 6 mois en cas d’événement idiopathique. De plus, il aurait été souhaitable de considérer certaines populations spécifiques à risque (obésité, cancer).
Les recommandations françaises.
Ces résultats confortent en partie les recommandations françaises, un peu anciennes qui datent de 2009. Indiquées dans la TVP et/ou l’EP, les HNF n’y sont pas placées sur le même plan que les autres. L’ex-AFSSAPS précise que « les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF en raison de leur plus grande commodité, de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase et d’une réduction du risque de thrombopénie induite ». Néanmoins, comme le relèvent les auteurs, les HNF gardent leur utilité dans certaines situations cliniques, en cas d’insuffisance rénale ou d’embolie pulmonaire massive nécessitant une thrombolyse ou une thrombectomie. La place du rivaroxaban, et a fortiori des autres NACO, n’a pas encore fait l’objet de recommandations particulières.
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