Les mots du client
- J’avais 20 ans en 1975, j’ai été transfusé à la suite d’un accident de moto. C’est à ce moment-là que j’ai été contaminé par l’hépatite C.
- Oh, rien d’extraordinaire ! Un apéro avec les clients au déjeuner de midi, un ou deux verres de vin. J’aime bien prendre une bière en rentrant. En dînant, j’apprécie le bon vin et en bois deux ou trois verres.
- Quand on se retrouve pour la drogue, on boit beaucoup aussi.
Rappels physiopathologiques
Le foie normal possède une architecture au service de ses fonctions multiples. C’est un organe particulier parce qu’il reçoit du sang d’une artère et aussi d’une veine, la veine porte. Ce sang provient de l’intestin et des autres organes de l’abdomen. Le sang traverse le foie pour y apporter des nutriments et aussi pour être épuré avant de rejoindre le cerveau.
Outre cette fonction d’épuration, le foie est un lieu de synthèse de protéines (protéines de la coagulation, hormones). Il participe au maintien de la glycémie (synthèse ou destruction du glycogène). Il assure la fabrication, le stockage et la régulation des lipides (cholestérol, triglycérides, lipoprotéines). Le foie synthétise la bile, excrétée par les canaux biliaires vers l’intestin pour y assurer notamment la digestion des graisses.
Les cellules du foie (hépatocytes) sont organisées de façon harmonieuse entre elles et par rapport aux vaisseaux sanguins et canaux biliaires afin de pouvoir y puiser ou déverser toutes leurs substances. Elles composent une architecture en lobules qui caractérise le foie sain.
La cirrhose est une lésion du foie. Sous l’effet d’une agression prolongée de ses cellules, il subit une destruction par nécrose de très nombreux hépatocytes. Le foie réagit à cette agression par production de cicatrices fibreuses (fibrose). Il tente de se régénérer en produisant de nouveaux hépatocytes qui forment des nodules de régénérations, îlots de cellules viables séparées par du tissu fibreux cicatriciel. Mais ces nodules sont mal vascularisés. L’architecture du foie est bouleversée. L’aspect du foie est altéré. Ses fonctions sont de moins en moins bien assurées.
•La circulation du sang à l’intérieur du foie est perturbée. La fibrose gêne la circulation du sang. La pression dans la veine portale augmente. Cette hypertension portale favorise :
- L’accumulation de liquide dans l’abdomen ou ascite qui peut se surinfecter ;
- Le passage du sang dans d’autres vaisseaux collatéraux. Pour les vaisseaux qui traversent des organes, cela crée des varices (varices œsophagiennes) qui peuvent engendrer des hémorragies (hémorragies digestives).
• Le nombre d’hépatocytes diminue engendrant une insuffisance hépatocellulaire. La qualité des vaisseaux sanguins régresse. Les fonctions du foie deviennent insuffisantes, légèrement, puis de façon plus importante avec apparition d’une jaunisse, ou plus sévère encore avec encéphalopathie, mauvais fonctionnement du cerveau dû à une mauvaise épuration du sang par le foie.
• Un état précancéreux s’installe après 15 à 20 ans d’évolution de la cirrhose qui peut aboutir à un carcinome hépatocellulaire (CHC). Toutes causes de cirrhoses confondues, l’incidence de survenue du CHC chez un malade cirrhotique est de 2 à 5 % par an. Si l’on suit une population de 100 personnes atteintes d’une cirrhose, on verra apparaître un CHC chez 2 à 5 d’entre elles chaque année. Au bout de 10 ans, entre 20 et 50 seront touchées par le CHC.
L’agression prolongée de ses cellules est causée par :
- L’intoxication alcoolique chronique ;
- L’infection par le virus des hépatites C (VHC) et B (VHB) ;
- Des maladies métaboliques : l’hémochromatose (surcharge en fer), la maladie de Wilson (surcharge en cuivre, maladie héréditaire), la cirrhose biliaire primitive, déficit en alpha-1 antitrypsine.
• L’intoxication alcoolique chronique fait apparaître le risque de survenue d’une cirrhose à partir de 40 g/jour d’alcool. Au-delà, ce risque croit de façon exponentielle.
Pour évaluer le risque en fonction de la consommation, on établit qu’un verre standard de vin contient 10 g d’alcool pur. Un demi de bière et un verre de whisky contiennent la même quantité. Le risque devient vraiment important pour une consommation par jour :
- Pour une femme : 5 ou 6 verres ;
- Pour un homme : plus de huit verres ;
Pour développer une cirrhose, il faut plusieurs années de cette consommation.
Premier signe de retentissement de l’alcool sur le foie : la stéatose. Elle peut régresser en quelques semaines à l’arrêt de la consommation excessive d’alcool.
Puis survient l’hépatite alcoolique. Quand elle est mineure, l’arrêt de l’alcool peut la faire régresser. Dès la reprise de consommation excessive, il y a récidive. La poursuite de l’intoxication engendre la répétition des hépatites alcooliques qui constituent à bas bruit la cirrhose.
Enfin, au bout de 15 à 20 ans, un carcinome hépatocellulaire (CHC) peut se développer. Le lien alcool cancer du foie est indirect, toujours médié par la cirrhose évoluant sur plusieurs décennies.
•Les virus de l’hépatite B et C altèrent les hépatocytes par au moins deux voies distinctes : l’intégration de leur génome au sein des chromosomes qui peut conduire à la dérégulation de certains gènes impliqués dans la cancérogénèse, et/ou l’expression de protéines d’origine virale qui agissent sur le métabolisme cellulaire. Le système immunitaire sollicité dans la lutte contre le virus joue également un rôle dans le processus cirrhotique.
Les profils de patients atteints de cirrhose diffèrent selon le virus causal. Les patients atteints de cirrhose C ont été le plus généralement contaminés au moment de l’adolescence ou jeune adulte, par usage de drogue ou par transfusion Le plus grand nombre de personnes infectées par le VHC l’ont été dans les années 1970-1980. Or, la cirrhose se constitue pendant des décennies d’exposition au virus. « C’est donc maintenant, à l’âge de 50 à 60 ans que ce grand nombre de porteurs du VHC arrive au stade de cirrhose » explique le Dr Vincent Thibault, virologue à l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris. Les patients atteints de cirrhose B sont plus jeunes (45 à 50 ans). Cela s’explique parce que, le plus souvent, ils ont été infectés par voie périnatale ou sont nés en zone d’endémie. Certains sont également co-infectés par le virus de l’hépatite Delta, infection qui accélère le processus cirrhotique.
Qu’en est-il de la survenue d’un CHC chez un patient atteint d’une hépatite virale ? En premier, il faut nécessairement que l’hépatite évolue vers une hépatite chronique. Puis que cette hépatite chronique entraîne une cirrhose et qu’enfin cette cirrhose se complique en CHC.
Pour l’hépatite C, le risque de CHC est statistiquement le plus élevé. En effet, la première étape de transformation est la plus fréquente : 70 % des hépatites C se transforment en hépatites chroniques. En l’absence de traitement et après plusieurs décennies, 1,5 % des 70 % des hépatites C devenues chroniques évolueront vers le CHC. Ce taux peut paraître faible. Mais du fait du nombre très élevé de personnes infectées par le VHC à travers le monde, le virus de l’hépatite C demeure la cause principale du CHC.
Pour l’hépatite B, l’évolution cancéreuse diffère puisque « seulement » 5 à 10 % des infections contractées à l’âge adulte se transforment en hépatites chroniques et le VHB possède un potentiel carcinogénique direct sur les hépatocytes sans passer par l’étape de la cirrhose.
•Le virus de l’hépatite B se transmet par voie sanguine et sexuelle.
•Le virus de l’hépatite C se transmet par voie sanguine. Le dépistage du génome viral au début de l’année 2000, a permis de tarir la source des infections par voie de transfusion. Actuellement, les toxicomanes représentent la population la plus exposée. Bien que les modes majeurs de contamination sont liés à la pratique des injections (seringues et matériel partagé), d’autres pratiques sont à risque (paille de snif). La prévention est d’ailleurs une ligne de force du plan national hépatites 2009-2012, engageant des actions spécifiques en direction des usagers de drogues chez lesquels les risques d’infection virale C et B sont encore mal perçus.
La consommation excessive d’alcool favorise la progression vers une cirrhose. Sa prévalence est 4 fois plus élevée chez les patients atteints de cirrhose C.
Un déficit immunitaire et la présence d’une seconde infection (VHB ou VIH) représentent d’autres facteurs favorisant. Le toxicomane s’infecte d’abord par le VHC (80 % des toxicomanes sont porteurs du VHC) puis par le VIH. La transmission du VHC paraît plus facile. Le risque de contamination par une aiguille souillée est 200 fois plus élevé pour le VHC que pour le VIH.
Chez le médecin
Le médecin est amené à poser le diagnostic de cirrhose dans deux types de circonstances.
Premier type de circonstance, le patient n’a pas de symptômes de cirrhose mais une hépatite virale B ou C a été diagnostiquée.
Second type de circonstance, beaucoup plus brutale, puisque le médecin fait face d’emblée à des complications de la cirrhose : hémorragies digestives, ictère, ascite, tumeur. Face à ces manifestations de la forme décompensée de la cirrhose, le diagnostic ne tarde pas. Reste à trouver la cause.
• L’examen anatomopathologique de la biopsie hépatique constitue l’élément clé d’un diagnostic de certitude. Il est le seul à démontrer clairement la présence de fibrose. Il contribue à la détermination de la cause de la cirrhose.
Cependant, il s’agit d’un geste invasif non dénué de risque, notamment les saignements (les cirrhotiques sont exposés à un risque élevé de saignement du fait de la chute des facteurs de coagulation, synthétisés par le foie). D’autres méthodes non invasives évaluant la fibrose ont été mises au point. Le fibroTest® combine le dosage dans le sang de 5 marqueurs de fibrose. Le FibroScan®, mesure l’élasticité du foie directement liée à son degré de cirrhose.
•L’examen clinique retrouve un foie dur, à bord inférieur « tranchant » à la palpation de l’abdomen. Il peut être atrophié lorsque les lésions de destructions sont prédominantes ou hypertrophié lorsque ce sont des lésions de régénération qui le sont. Suivant l’état d’avancement de la cirrhose, d’autres signes composent le tableau clinique. Sur le visage et le thorax, sont observés des angiomes stellaires. La paume des mains est très rouge. L’haleine présente une odeur caractéristique nauséabonde. La splénomégalie signe l’hypertension portale. L’ascite également. À un stade avancé l’insuffisance hépatocellulaire se traduit par un ictère, des troubles de conscience, somnolence (encéphalopathie).
•Les analyses biologiques du sang révèlent une diminution des facteurs de coagulation (prothrombine, facteur V), une hypoalbuminémie, une modification des protéines du sang (augmentation des transaminases, des phosphatases alcalines, des γ-GT, variation de la bilirubine).
•L’échographie abdominale montre un foie hétérogène, nodulaire et bosselé. Elle retrouve une rate augmentée et des varices le long du tube digestif.
•L’écho-doppler met en évidence une gène à l’écoulement du sang dans le foie.
• L’endoscopie œsophagienne révèle la présence de varices digestives.
L’évaluation de la gravité de la cirrhose est systématiquement évaluée. Le score de Child-Pugh attribue des points à chacun des 5 paramètres clés de la maladie. Deux paramètres cliniques : ascite, encéphalopathie. Trois paramètres biologiques : taux de prothrombine, taux d’albumine, taux de bilirubine. Le total de ces points permet de classer la cirrhose dans l’un des trois stades A, B ou C de gravité croissante et oriente l’action thérapeutique.
La recherche de la cause accompagne logiquement le diagnostic. Le médecin interroge sur les pratiques menant à l’intoxication alcoolique chronique en s’aidant de la biologie (thrombopénie, augmentation inconstante et aspécifique des γ-GT). Il fait réaliser les sérologies des hépatites B et C. La présence de marqueurs sérologiques spécifiques du VHB (AgHBs) et/ou VHC (anticorps anti-VHC) engage l’évaluation de la charge virale pour ces virus.
Les traitements
Changer le foie dégradé par la cirrhose et transplanter un foie sain apparaît comme la solution radicale mais totalement utopique compte tenu du nombre élevé de patients cirrhotiques et la relative rareté des greffons. Dès lors, le traitement des causes de la cirrhose (intoxication alcoolique, hépatite B et C) est fondamental. Tandis que le traitement des conséquences (infection, varices œsophagiennes et hémorragies digestives, ascite, CHC) de la cirrhose a réellement progressé.
•La transplantation hépatique est indiquée en cas d’aggravation de l’insuffisance hépato-cellulaire et/ou de complications récidivantes, engageant le pronostic vital à un ou deux ans. Elle n’est applicable que dans un nombre limité de cas, chez des patients assez jeunes et en l’absence de complications vasculaires graves.
Selon les chiffres de l’agence de biomédecine pour l’année 2009, 26 % du nombre de nouveaux inscrits en attente de greffe hépatique étaient atteints d’une cirrhose alcoolique, 13 % d’une cirrhose post-hépatite C et 3 % post-hépatite B. Dans le cas d’une cirrhose alcoolique, 3 mois d’abstinence sont demandés avant la transplantation. Il apparaît que ces greffes ont un bon pronostic : 70 % à 10 ans, logiquement consolidé par la poursuite de l’abstinence. Dans le cas d’une cirrhose à virus B répliquant, il existe un risque élevé de réinfection du greffon par le virus B imposant l’administration prolongée de très hautes doses d’immunoglobulines anti-HBs et d’un traitement antiviral après la greffe. Dans le cas d’une cirrhose virale C, la persistance du virus après la greffe est constante mais n’altère pas la survie.
Après la greffe, le traitement immunosuppresseur est maintenu à vie pour prévenir le rejet. Il combine des corticoïdes, des anticalcineurines (ciclosporine Sandimmum®, Neoral® ; tacrolimus Prograf®), des molécules antiprolifératives vis-à-vis des lymphocytes activés (les antipurines : azathioprine Imurel®; mycophénolate mofétil Cellcept®).
•Concernant l’intoxication alcoolique chronique, l’abstinence obtenue dès les premiers temps de l’intoxication, permet de stopper ou ralentir le processus cirrhotique. L’abstinence totale apparaît comme le but à atteindre.
Les prédispositions génétiques et environnementales à la consommation chronique d’alcool sont de mieux en mieux connues, contribuant à mettre fin à la stigmatisation des consommateurs d’alcool. 3 % seulement sont dépendants à l’alcool mais 15 % présentent un mésusage à risque. Cette population doit être atteinte. « Le dispositif RPIB, Répérage Précoce Intervention Brève, est un formidable outil de repérage. En 5 à 10 minutes, il permet à l’usager d’alcool d’observer sa consommation, de prendre conscience. 50 % d’entre eux modifieront leur consommation » explique Dr Fouilland, président de la Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie (F3A). Le pharmacien peut lui aussi proposer de faire le point. En s’appuyant sur les brochures de l’INPES.
Deux préalables sont indispensables au traitement de l’alcoolisme chronique. En premier, le désir du patient de se libérer de la dépendance physique et psychique de l’alcool. Le second se rapprocher de médecins spécialisés en alcoologie.
La prise en charge psychothérapique est opérante dès le début pour aider l’alcoolique chronique à prendre la décision d’arrêter. Elle consiste à informer le patient et son entourage, rassurer, restaurer la confiance et ne jamais culpabiliser. Quand la coupure brutale avec l’alcool est proposée, elle ne peut s’envisager sans une thérapie de soutien. On ne peut se contenter de séparer l’usager du produit par le sevrage sans contribuer au rétablissement des compétences de contrôles, de responsabilité, sans chercher à faire évoluer les styles de vie souvent à la genèse de la consommation hors limites. Elle est maintenue sur le plus long terme pour prévenir les rechutes. Le soutien familial, des proches, est plus que précieux.
Les médicaments représentent des appuis. Pendant la cure de sevrage, pour éviter ou diminuer les tremblements, sudation, palpitations, épilepsie ou delirium tremens : diazépam (Valium), clorazepate (Tranxène), oxazepam (Seresta). Pour protéger de la rechute en diminuant l’envie de boire : acamprosate (Aotal), naltrexone (Naltrexone).
• Le traitement de l’hépatite B est bien maîtrisé depuis l’avènement des analogues nucléosidiques et nucléotidiques. La toute première molécule, la lamivudine a été commercialisée en 1998. L’émergence de virus résistants sous traitement par la lamivudine est très fréquente. D’autres antiviraux sont apparus tout au long de la première décennie du XXIe siècle. Parmi les plus efficaces, on notera l’entécavir (Baraclude) et le ténofovir (Viréad) associés à un taux très faible de résistance. Le ténofovir est une molécule initialement indiquée dans le VIH, qui n’a obtenu son AMM pour le VHB qu’en 2008. Leur très bonne tolérance a facilité l’adhérence au traitement permettant le contrôle de la réplication virale. La perte de l’AgHBs qui signerait la « guérison » de l’hépatite B n’est que très rarement obtenue sous traitement antiviral. Face aux progrès des traitements, le dépistage et l’accès au soin du plus grand nombre sont des priorités du plan Hépatites. La prévention en est une autre avec la perspective d’une relance de la vaccination chez les nourrissons et les adolescents en incitant à la vaccination systématique des nourrissons.
• Le traitement de l’hépatite C ne présente pas la même efficacité et la même tolérance que celui de l’hépatite B. L’association interféron pégylé + ribavirine présente de nombreux effets secondaires (syndrome pseudo-grippal à l’injection d’interféron, problèmes thyroïdiens ; hémolyse, anémie, neutro et thrombopénie). En règle générale, la cirrhose C est une contre-indication à l’association. Cependant, administrée dans les premiers stades de la cirrhose, elle peut encore ralentir le processus.
Le traitement du VHC est en passe de vivre une révolution avec la mise sur le marché des antiprotéases, molécules attendues depuis près de 10 ans et actives sur le génotype 1 du VHC (soit 60 % des Français). D’ici la fin 2010, l’Autorisation Temporaire d’Utilisation va être délivrée pour le telaprévir et le boceprévir. Afin d’éviter l’émergence de résistance, ces antiprotéases seront toujours prescrites en combinaison avec le traitement classique peginterferon + ribavirine. Et leurs effets secondaires étroitement surveillés : rashs cutanés pour le telaprévir et complication hématologiques (anémie) pour boceprévir. Le bénéfice attendu est énorme. Désormais, les patients porteurs de fibroses avancées pourront être traités. Beaucoup plus de patients pourront guérir. Cette révolution dans le traitement de l’hépatite C a été anticipée par le plan Hépatites dans le cadre de sa mission d’accès renforcé aux soins pour une délivrance probablement hospitalière des nouvelles molécules.
• Les cirrhotiques sont particulièrement sensibles aux infections. Tuberculose, infections respiratoires, infection du liquide d’ascite, sont pris en charge efficacement.
•La prévention primaire de la rupture des varices œsophagiennes repose sur l’administration de bêtabloquants pour abaisser la pression portale. La pratique de la ligature endoscopique paraît efficace. L’hémorragie digestive due à la rupture des varices est une urgence. En dehors de la transfusion sanguine, des agents vasoactifs (vasopressine, somatostatine) sont administrés. Des actions sur les varices sont entreprises : obturation, ligature endoscopique, tamponnement par ballonets.
• Le traitement de l’ascite est double : régime hyposodé et diurétiques, bloqueurs de la résorption de sodium : spironolactone (au niveau du tube contourné distal) ou furosémide (au niveau de la branche ascendante de Henlé). Attention à la diurèse, au poids du malade, aux complications des diurétiques. Une ascite tendue nécessite une ponction évacuatrice avec expansion volémique par perfusion de colloïdes.
•Le dépistage du CHC est organisé particulièrement pour les populations à risque (cirrhose et/ou hépatite). Une échographie de dépistage est conseillée environ tous les 3 ou 4 mois (maximum 6 mois) complétée par des examens sanguins.
• Le traitement du CHC est orienté par les résultats du bilan d’extension de la tumeur.
Si elle est de petite taille et en l’absence de métastases extra-hépatiques détectables, les spécialistes concernés envisagent :
- La résection chirurgicale ou hépatectomie qui consiste à enlever la tumeur sans toucher au reste du foie. Elle n’est envisagée que si, après la chirurgie, il reste suffisamment de foie sain pour assurer les fonctions du foie. Idéalement, la résection se pratique sur un foie non cirrhotique ou sur cirrhose peu évoluée.
Mais on sait que le CHC se développe le plus souvent sur une structure cirrhotique dont les capacités de régénération sont ralenties et incomplètes. Les possibilités de résection s’en trouvent limitées et la transplantation envisagée.
- La transplantation hépatique représente le traitement idéal traitant à la fois la tumeur et la cirrhose. Cependant, les critères de sélection à la transplantation et la pénurie de greffons font que peu de personnes peuvent en bénéficier.
Dans les autres cas, les spécialistes ont recours à la chimio embolisation ou aux thérapies ciblées.
Les questions à l’officine
Après une cure de sevrage, mon ami rechute. Comment l’aider ?
La rechute fait partie de l’évolution normale du traitement. Plusieurs traitements, sur des années, sont parfois nécessaires pour obtenir une rémission complète. On peut rechercher du soutien auprès des associations qui aident l’alcoolique chronique mais aussi sa famille, ses proches. Il faut aussi considérer l’hétérogénéité des patients. L’effet des traitements est très variable.
Pourquoi maintenir les immunosuppresseurs à vie ?
La greffe oblige à une surveillance tout au long de la vie. Le médecin peut être amené à une adaptation posologique des immunosuppresseurs. Il vérifie la survenue de complications dues au traitement : hypertension artérielle, diabète, insuffisance rénale. L’immunosupression prolongée favorise le développement de cancer, en particuliers des syndromes lymphoprolifératifs.
- Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) http ://www.snfge.asso.fr/, onglet « toutes les maladies ».
- Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) N° 20-21 du 19 mai 2009 « surveillance et prévention des hépatites B et C en France : bilan et perspectives »à télécharger sur le site : http://www.invs.sante.fr/beh/
- SOS hépatites, www.soshepatites.org
Institut National de la Prévention et de l’Éducation pour la Santé (INPES) site : http://www.inpes.sante.fr/
Guide pratique pour faire le point sur votre consommation d’alcool http://www.inpes.sante.
- Alcooliques Anonymes http://www.alcooliques-anonymes.fr/aafrance/
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