MOINS EFFICACES, PLUS dangereux, les implants endovasculaires n’ont décidément pas le vent en poupe dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVC). Les conclusions définitives de l’étude SAMMPRIS (en anglais pour Stenting and Ahressive Medical Management for Preventig Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) soutenue par les National Institutes of Health et publiée dans le Lancet viennent confirmer les résultats préliminaires peu encourageants de 2012. Un traitement médicamenteux associé à un mode de vie plus sain donne de meilleurs résultats en terme d’efficacité et de tolérance que le traitement endovasculaire.
Davantage de décès et de récidives précoces.
Les neuroradiologues ont comparé la survenue de nouvel AVC dans deux groupes de patients ayant déjà eu un AVC ischémique, ou a minima un accident ischémique transitoire (AIT), et présentant une sténose carotidienne à 70 %, un groupe recevant l’association stent et traitement médical optimal, l’autre le traitement médical seul. L’inclusion dans l’essai a été arrêtée il y a 2 ans, dès qu’il devenait évident que la pose de stent était associée à un risque plus élevé d’AVC précoces et de décès. Pour l’auteur principal le Pr Colin Derdeyn, de l’Université de Washington à Saint Louis : « Les interventions chirurgicales présentent un risque majoré de complications précoces, c’est pourquoi il était important de continuer le suivi des patients pour voir si les effets à long terme de la chirurgie étaient bénéfiques ».
L’étude SAMMPRIS a inclus 451 patients à haut risque de récidive d’AVC ischémique. Le traitement médical administré dans chacun des 2 groupes comportait des médicaments antithrombotiques, un anticholestérolémiant et un antihypertenseur. La mise en place du stent était réalisée par voie chirurgicale. Chaque participant était contacté régulièrement par des professionnels de santé afin d’être motivé régulièrement dans le changement de mode de vie (exercice physique, sevrage tabagique, régime alimentaire et perte de poids). Les sujets étaient suivis au moins deux ans après le traitement, certains jusqu’à 4 ans.
Des profils à très haut risque à analyser de plus près.
« Nous nous attendions à ce qu’à un moment donné, l’incidence des AVC dans le groupe chirurgie chute en dessous du groupe médicaments seuls, mais cela ne s’est pas produit, explique le Pr Derdeyn. Ce qui prouve bien que le traitement médical est meilleur que la chirurgie chez ces patients ». En août 2012, les premiers résultats de SAMMPRIS avaient déjà amené les autorités sanitaires américaines de la Food and Drug Administration (FDA) à revoir les critères de pose de stent. « Les nouvelles recommandations indiquent une utilisation du stent restreinte aux patients ayant une sténose d’au moins 70 % et ayant 2 antécédents d’AVC sous traitement médical agressif », commente le Pr Marc Chimowitz, investigateur principal de l’étude. Il reste que même les bénéfices dans ce petit sous-groupe à très haut risque sont hypothétiques, car, sans s’être penchée en particulier sur ce profil spécifique, l’étude par sous-groupes n’a pas repéré des candidats tirant davantage de bénéfices de la pose de stent que le traitement médical.
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