Les traitements

Publié le 18/09/2017

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Les plaies aiguës

Si la plaie saigne modérément, il convient d’y appliquer une compresse puis d’y exercer une forte pression pendant 5 à 10 minutes.

Lorsque l’hémorragie est arrêtée, il convient de nettoyer la plaie, de la désinfecter, puis de la recouvrir d’un pansement.

Le pansement doit être changé tous les jours pendant 2 à 3 jours, puis tous les 2 jours si la plaie est propre. Celle-ci doit être nettoyée à chaque fois avec une compresse stérile imbibée de sérum physiologique. La cicatrisation survient habituellement dans un délai d’une à deux semaines pour une lésion peu profonde et peu étendue.

Si la plaie a été suturée, il convient d’éviter de prendre des bains ou de tremper dans l’eau la peau lésée. Il est néanmoins possible de prendre des douches, sans frotter la zone concernée.

En cas d’emploi de bandelettes adhésives pour rapprocher les berges de la plaie, il est conseillé de les retirer au bout de 7 jours, en les humidifiant avec une compresse ou du coton mouillé(e).

Quand orienter en urgence vers une consultation médicale :

- En cas de plaie profonde et/ou étendue ;

- En cas de plaie située sur le crâne, le thorax, l’abdomen, le cou ou près d’un œil ;

- En cas de plaie saignant par pulsations (faisant craindre une lésion artérielle) ;

- En cas d’apparition de signes d’infection : rougeur, douleur, suintement d’un liquide jaunâtre ou verdâtre, fièvre supérieure à 38,5 °C ;

- En cas de patient diabétique ou immunodéprimé ;

- En l’absence de cicatrisation au bout de 2 semaines.

Important : une plaie est une bonne occasion de se préoccuper du statut vaccinal du patient au regard de la vaccination antitétanique.

Cas particulier des plaies des mains et des doigts :

La plus grande prudence doit être de mise car les conséquences peuvent en être graves, même si la plaie semble initialement bénigne. On se méfiera notamment tout particulièrement des plaies en regard des articulations interphalangiennes ou métacarpo-phalangiennes, des plaies par boîte de conserve, par couteau de campeur et des plaies des ongles. À savoir : toute plaie de la main doit être revue au 2e jour afin d’évaluer la présence possible de complications (infections au premier chef).

Les plaies chroniques

Les soins locaux ne dispensent pas d’une prise en charge générale, auquel cas on peut s’attendre à une récidive plus ou moins rapide, voire à une absence de cicatrisation complète.

Ulcères variqueux :

Les ulcères de jambe sont très fréquents. Encore trop souvent négligés, ils doivent faire l’objet d’une prise en charge énergique et aussi prolongée que nécessaire. Les ulcères veineux, liés à une insuffisance veineuse, sont classiquement situés au niveau des malléoles. Ils signent le stade clinique le plus grave (classe 6) dans la classification dite CEAP (Clinique, Étiologique, Anatomique, Physiopathologique) de l’insuffisance veineuse chronique. Ces ulcères sont volontiers récidivants, de durée d’évolution prolongée et bien tolérés. Les ulcères artériels siègent souvent au niveau du pied ; la douleur est importante. Il existe également des ulcères mixtes. Le traitement de ces ulcères doit être associé à une prise en charge globale. Dans le cas de l’ulcère de jambe, la plaie doit d’abord être nettoyée au savon doux et rincée à l’eau du robinet ou au sérum physiologique avant d’être séchée soigneusement. Les antiseptiques sont déconseillés car ils freinent la cicatrisation. La détersion (qui favorise la formation du tissu de granulation) doit être réalisée avant le pansement quand il existe un excès de débris nécrotiques et fibrineux : curette, ciseaux, scalpel, autolytique (utilisation de pansements), enzymatique (Elase). Le choix du pansement dépend du stade de cicatrisation et de l’existence de circonstances particulières, comme une plaie hémorragique, infectée, malodorante (ce qui d’ailleurs n’est pas obligatoirement le signe d’une infection ; néanmoins, une mauvaise odeur témoigne souvent de la présence excessive de pyocyanique ou de germes anaérobies) ou encore de fragilité de la peau périulcéreuse ou d’exsudat important.

À savoir : un hyperbourgeonnement freine la cicatrisation. Il peut être traité efficacement par l’application d’un dermocorticoïde d’un niveau fort, directement sur la plaie, recouvert ou non d’un tulle ou d’une interface. Il faut avoir présent à la mémoire que tout ulcère chronique difficile à cicatriser, avec une bordure surélevée ou un tissu de granulation hyperbourgeonnant, est suspect de transformation maligne et doit être biopsié. Ne pas oublier non plus qu’une dénutrition protéique est un facteur péjoratif de cicatrisation.

Les indications des différents pansements sont les suivantes :

Hydrocolloïdes : plaie modérément exsudative (détersion, bourgeonnement, épidermisation).

Hydrocellulaires : plaie peu à très exsudative (bourgeonnement, épidermisation).

Hydrogels : plaie sèche, nécrotique ou fibrineuse (détersion, bourgeonnement).

Hydrofibres : plaie infectée ou suintante (détersion, bourgeonnement, épidermisation).

Alginates : plaie infectée ou suintante ou hémorragique (détersion).

Pansement à l’acide hyaluronique : plaies sèches.

Pansement au charbon actif : plaie malodorante et/ou infectée.

Plaie à l’argent : plaie infectée (l’argent exercerait aussi un effet anti-inflammatoire).

Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épidermisation : interfaces.

Les escarres :

Une escarre traduit une souffrance cutanée localisée due à la compression de la peau entre une surface osseuse et un plan dur, responsable d’une ischémie tissulaire. Les zones les plus exposées sont le sacrum et les talons.

Le choix du pansement dépend, bien entendu, du stade de l’escarre identifiable par la ou les couleurs de la plaie : noire pour la nécrose, jaune pour la fibrine, rouge pour le bourgeonnement et rose pour l’épithélialisation.

Une escarre débutante est rapidement régressive après la suppression des facteurs de pression et la mise en place de mesures de prévention. Un hydrocolloïde mince à visée antalgique peut être appliqué. En cas de phlyctène à contenu clair, celle-ci doit être incisée pour évacuer le liquide, tout en conservant le toit de la bulle comme protection ; puis on applique un hydrocolloïde mince transparent qui restera jusqu’à saturation. Dans le cas d’une escarre nécrotique et sèche, il est conseillé de ramollir celle-ci par hyperhydratation. On peut scarifier, en formant un quadrillage, le centre de la plaque de nécrose à l’aide d’un bistouri. Puis, on applique un hydrogel recouvert d’une plaque d’hydrocolloïde mince ou d’un film de polyuréthane. Le pansement est laissé en place 2 à 3 jours. On renouvelle l’opération plusieurs fois jusqu’à ce que la nécrose soit ramollie. Dans le cas d’une plaie nécrotique humide ou fibrineuse, la détersion mécanique au bistouri favorise la cicatrisation. Un abondant exsudat bénéficiera de pansements aux alginates, à appliquer sur une plaie nettoyée au sérum physiologique ; le pansement étant ensuite recouvert d’un pansement secondaire avec des compresses et une bande. À changer tous les jours ou tous les 2 jours, selon la quantité d’exsudat (si celui-ci est très abondant, on peut utiliser des hydrofibres, des hydrocellulaires ou des irrigo-absorbants). Les hydrocolloïdes sont préconisés dans les escarres bourgeonnantes ; ils se renouvellent à saturation (5 à 7 jours). Les plaies en cours d’épithélialisation (roses) doivent toujours être maintenues en milieu humide avec un hydrocolloïde mince ou transparent ou des interfaces. Une plaie creuse oriente vers des mèches d’alginates ou d’hydrofibres, soit vers des hydrocellulaires en coussinet. On tapisse alors la cavité avec le produit, puis on recouvre d’un pansement secondaire.