Manifestations cliniques
Il s’agit de l’apparition en quelques jours, moins de cinq, d’une vésicule ou de plusieurs vésicules précédées par des sensations de picotements et de brûlures.
Ces petites « cloques » de quelques millimètres de diamètre vont se transformer en pustules qui érodées laisseront place à une croûte.
L’herpès est une maladie cutanéomuqueuse si bien que les lésions peuvent se trouver sur la peau en n’importe quel endroit, sur la muqueuse buccale et les lèvres, sur les muqueuses génitale et anale, et peuvent être aussi responsables d’une kératite virale.
On doit distinguer la primo-infection et les récurrences, ce qui souligne qu’il s’agit d’une maladie souvent chronique avec des poussées itératives.
La primo-infection
Elle est le plus souvent inapparente, et c’est la découverte fortuite d’anticorps dirigés contre HSV1 ou HSV2 qui en atteste. Selon le point d’entrée du virus et de la pathologie qu’il induit, on décrit classiquement la gingivo-stomatite herpétique aiguë, la primo-infection génitale, la primo-infection cutanée, et parfois oculaire.
Les primo-infections, lorsqu’elles ne sont pas asymptomatiques, sont fébriles, érosives et diffuses. Le diagnostic n’est pas aisé. Il y a bien sûr la notion d’un contage, c’est-à-dire d’un contact avec une personne infectée.
La gingivo stomatite aiguë survient le plus souvent chez un jeune enfant qui se plaindra de difficultés à avaler, d’une sécrétion salivaire accrue (hypersialorrhée), d’un malaise général et d’une fièvre. Les gencives, la muqueuse buccale, la muqueuse jugale et les lèvres sont le siège d’érosions recouvertes d’un enduit puriforme, et bordées d’un liseré rouge. C’est en observant ces fameuses vésicules regroupées en bouquets que l’origine herpétique sera envisagée. Il existe des ganglions cervicaux, douloureux. La phase pré éruptive peut durer trois à six jours et l’évolution totale de la primo-infection et de 10 à 15 jours.
Au niveau génital c’est le plus souvent à l’occasion d’une première relation sexuelle que survient la primo-infection. Elle est due à HSV2. Il s’agit chez la fille d’une vulvo-vaginite aiguë douloureuse avec fièvre et malaise général. Chez l’homme le tableau clinique est moins impressionnant.
Si la primo-infection se fait au niveau de la peau elle n’est pas très différente d’une récurrence. Elle peut en imposer parfois pour un zona.
Il faut se méfier des formes trompeuses au niveau des doigts, ou de la paume des mains, dans des professions exposées avec un risque de piqûre comme les médecins dentistes infirmières… car très souvent le diagnostic évoqué sera celui d’un panaris.
Au niveau de l’œil on imagine aisément un œdème de la paupière, l’œil gonflé et des sécrétions. Il existe des ganglions en avant du tragus des oreilles.
L’herpès récurrent
C’est le plus souvent sous la forme d’érosions douloureuses qui apparaissent à la suite de vésicules qui coalescent et qui s’érodent que l’herpès récurrent se présente. Les vésicules sont précédées d’une sensation de brûlure, de picotements et le porteur de la maladie reconnaît la survenue quelques jours plus tard des symptômes attendus.
La fatigue générale, un week-end passé aux sports d’hiver sous le soleil, une après-midi à la plage, une maladie infectieuse intercurrente, les règles sont souvent les facteurs prédisposant à l’apparition d’une récurrence herpétique.
Si l’examen tardif ne montre qu’une sorte de croûte avec des enduits puriformes, il faudra tenter de chercher les vésicules qui se touchent et qui forment une bordure polycyclique reconnaissable.
Les poussées sur terrain particulier
- Les dermatoses inflammatoires notamment eczématiformes, comme l’eczéma atopique sont des terrains propices au développement d’une forme grave d’herpès. Chez le nourrisson, l’extension de cette infection virale conduit au syndrome de Kaposi-JuliusBerg, qui, dans les années antérieures, en l’absence de l’aciclovir pouvait être mortelle par encéphalopathie associée.
- Chez les immunodéprimés, transplantés d’organes, patients sous chimiothérapie, SIDA, ce virus habituellement banal peut s’étendre, induire des lésions nécrotiques, et entraîner des atteintes viscérales graves telle une hépatite, une méningite, une encéphalite.
- Une attention particulière est requise chez la femme enceinte. Des précautions sont à prendre avant l’accouchement. Le pharmacien encouragera la patiente à s’adresser à son obstétricien pour obtenir les réponses, et la conduite à tenir.
Les méthodes diagnostiques
Le virus est un virus à ADN de 150 à 200 nm. Sans que l’on ait une véritable explication, le virus de type 1 colonise le plus souvent la partie haute du corps, et le virus de type 2 la partie inférieure. Cependant un contact génital avec une bouche porteuse du virus de type 1 pourra faire contracter une maladie herpétique génitale de type 1.
Une fois la primo-infection passée, le virus ne se trouve plus dans la peau ou les muqueuses et se réfugie au niveau d’un ganglion nerveux où se passent les réplications.
Le virus de type 1 ne serait contagieux que lors d’une phase aiguë, alors que le type 2 est susceptible d’être contaminant même en l’absence de lésions évolutives, juste par le biais des sécrétions de la muqueuse génitale.
Le diagnostic repose avant tout sur la clinique qui est suffisamment expressive dès lors que l’on ne se précipitera pas pour retenir une maladie bactérienne, un panaris, un impétigo… On recherchera lors de l’anamnèse les signes qui ont précédé les vésicules.
On peut faire un diagnostic rapide au microscope en prélevant avec un petit vaccinostyle des cellules pas trop abîmées pour faire le cytodiagnostic de Tzanck, sur un frottis, les cellules infectées prenant un aspect ballonisé, œdématié.
On peut par immunofluorescence détecter l’antigène viral. La microscopie électronique ne sera d’aucune utilité à ce stade au vu de sa complexité.
Les prélèvements recueillis peuvent être mis en culture dans un milieu spécial (milieu Bijou) pour inoculation à des cultures cellulaires.
Le sérodiagnostic n’est intéressant qu’en cas de primo-infection pour confirmer la positivité de la recherche des anticorps qui étaient négatifs jusqu’à présent.
Les traitements
La mise sur le marché d’un des premiers antiviraux a révolutionné le traitement de cette maladie et surtout de ses formes graves. L’aciclovir est disponible sous différentes formes galéniques, formes cutanées, ophtalmologique, orale et intraveineuse. C’est le traitement de base de cette maladie. D’autres antiviraux ont des propriétés similaires comme le famciclovir ou le valaciclovir.
Les indications sont avant tout la primo-infection herpétique, les infections chez les immunodéprimés, la femme enceinte en vue de l’accouchement, les récurrences.
La primo-infection : C’est une posologie de 5 mg par kilo toutes les huit heures par voie intraveineuse qui sera délivrée ou bien 1 à 2 g par jour réparti cinq fois dans la journée pendant 10 jours.
La primo-infection génitale utilise le valaciclovir per os, 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours.
L’efficacité du traitement dépend bien sûr de la précocité de son institution, du respect des posologies, et de l’utilisation parfois concomitante de plusieurs formes galéniques.
Prévenir les récurrences
La prévention des récurrences est un problème souvent évoqué à la pharmacie. Dans les formes mineures, on peut se contenter de l’utilisation d’un antiseptique local, et de l’utilisation d’une pommade antibiotique pour éviter l’infection bactérienne secondaire. Les conseils du pharmacien sont importants en soulignant la contagiosité, en recherchant un facteur prédisposant ou une maladie sous-jacente révélée ainsi, et pour éviter les contacts malheureux avec un enfant recouvert d’eczéma, ou une personne immunodéprimée, et orienter la parturiente vers son gynécologue pour un traitement préalable à l‘accouchement.
De nombreux patients sont très attachés à la prise de cinq comprimés d'aciclovir 200 mg par jour pendant cinq jours. L’intérêt réside dans une prise précoce dès l’apparition des picotements ou des sensations de brûlures, pour espérer limiter l’intensité et la durée des symptômes.
La fréquence des récidives est telle chez certains malades qu’ils sont demandeurs d’un traitement au long cours évitant les récurrences. On utilisera alors aciclovir à raison de deux comprimés de 200 mg par jour sur une période de six mois ou plus.
Je voudrais souligner ici un traitement tout à fait intéressant publié dans la littérature qui consiste à la prise quotidienne au long cours d’un acide aminé, la L lysine, à la dose de 500 mg par jour que le pharmacien prépare dans une gélule.
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