EN DÉPIT DES POSSIBILITÉS thérapeutiques actuelles – revascularisation et traitement médical considéré comme optimal – l’angor stable reste fréquent et est associé à un mauvais pronostic, de même que l’ischémie à l’épreuve d’effort. La prise en charge de l’angor stable a deux objectifs : d’une part, soulager les symptômes et réduire le risque d’ischémie, et, d’autre part, améliorer le pronostic. Les traitements anti-ischémiques actuels permettent d’améliorer les symptômes mais, hors les bêtabloquants (dans le postinfarctus et l’insuffisance cardiaque), nous n’avions pas de traitement pour diminuer la survenue d’événements graves comme l’infarctus du myocarde, et réduire une mortalité qui reste élevée chez les coronariens même stables. Il est nécessaire d’optimiser le traitement médical, souligne le Pr Patrick Henry (Paris).
Efficacité anti-ischémique et antiangoreuse de l’ivabradine.
L’ivabradine (Procoralan) est un nouvel antiangoreux qui agit en ralentissant la fréquence cardiaque de départ (la baisse de fréquence est limitée par un effet plateau) et en respectant les autres fonctions du cœur, donc sans toucher à la contractilité, à la pression artérielle ou à la conduction, ce qui explique sa grande sécurité d’emploi, qu’il soit prescrit en monothérapie ou en association à un bêtabloquant. En ralentissant exclusivement la fréquence cardiaque, l’ivabradine diminue les besoins et donc la consommation en oxygène du myocarde et en augmente considérablement les apports (entre autres par un allongement important du temps de diastole et le respect de la vasodilatation coronaire à l’effort).
L’étude INITIATIVE a clairement démontré que l’ivabradine à sa posologie usuelle de 7,5 mg x 2/j
est aussi efficace que l’aténolol 100?mg/j sur tous les paramètres du test d’effort (durée de l’exercice, délai de survenue de douleur angineuse, délai d’apparition du sous-décalage de ST).
L’étude ASSOCIATE, menée chez 889 coronariens stables, montre que l’association d’ivabradine (initiation à 5?mg x 2/j puis 7,5 mg x 2/j) à 50 mg/j d’aténolol améliore significativement tous les paramètres de l’épreuve d’effort au creux de l’activité du médicament, ce qu’aucun autre antiangoreux n’a démontré et, ce, avec une bonne tolérance clinique. Dans l’étude de morbi-mortalité BEAUTIFUL menée chez des coronariens stables avec dysfonction ventriculaire gauche, l’ivabradine réduit d’un tiers le risque de survenue d’événements coronaires majeurs comme les infarctus du myocarde fatals et non fatals chez les patients ayant une fréquence cardiaque de repos› ou = 70 bpm et de 40 % chez les patients présentant un angor limitant alors même qu’ils bénéficiaient d’un traitement optimal.
Procoralan : une extension d’indication.
Depuis son lancement, Procoralan est indiqué dans le traitement de l’angor stable chronique chez le patient coronarien en rythme sinusal présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. Au vu des nouvelles données cliniques, l’Agence européenne du médicament a étendu cette indication en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.
et N. Danchin (Paris).
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