Les principaux médicaments
Cancer du sein : antiestrogènes tamoxifène - Novaldex et torémifène - Fareston.
fulvestrant - Faslodex) ; anti-aromatases (anastrozole - Arimidex, létrozole - Fémara, exémestane - Aromasine).
Cancer de la prostate : anti-androgènes - bicalutamide - Casodex, cyprotérone - Androcur, flutamide - Eulexine, nilutamide - Anandron ; agonistes de la LH-RH : buséréline - Bigonist et Supréfact, goséréline - Zoladex, leuproréline - Eligard et Énantone, triptoréline - Décapeptyl.
Acromégalie : pegvisomant - Somavert.
Mécanismes d’action
Les antiestrogènes (comme le fulvestrant) s’opposent aux effets de ces hormones.
Les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator), sont des modulateurs des récepteurs aux estrogènes dans le sens où ils manifestent des propriétés différentes selon les types de récepteurs et les tissus (sein, utérus…) : estrogéniques ou anti-estrogéniques. Parmi les trois actuellement commercialisés, deux sont utilisés dans le cancer du sein, à savoir le tamoxifène et le torémifène.
Les anti-aromatases (l’aromatase est une 19-hydroxylase) bloquent au niveau des tissus périphériques et tumoraux la conversion physiologique des androgènes (testostérone et androstène-dione) en estrogènes (estradiol et estrone).
Les agonistes de la GnRH ou LH-RH (Gonadotrophin Releasing Hormone, encore dénommée LH-RH ou Luteinizing Hormone Releasing Hormone), bloquent la sécrétion de testostérone, après une phase transitoire d’hypersécrétion, en s’opposant à la sécrétion hypophysaire de la FSH et de LH, résultat d’une désensibilisation des récepteurs hypophysaires.
Les anti-androgènes inhibent l’activité des androgènes sur leurs tissus cibles.
Le pegvisomant est un puissant inhibiteur des récepteurs de l’hormone de croissance (GH : Growth Hormone, ou STH pour hormone somatotrope).
Dans quelles situations cliniques ?
- Agonistes de la LH-RH (Décapeptyl, Énantone, Bigonist, Eligard, Zoladex) : cancer de la prostate avancé ; Zoladex est également indiqué dans les cancers du sein métastatiques hormono-dépendants chez la femme préménopausée quand une suppression de la fonction ovarienne est nécessaire.
- Anti-androgènes (Casodex, Androcur, Eulexine, Anandron) : cancer de la prostate avancé, métastatique.
- Anti-aromatases (Arimidex, Aromasine, Fémara) : cancers du sein hormono-sensibles (70 à 80 % expriment des récepteurs aux estrogènes) avancés ou en traitement adjuvant chez les femmes ménopausées
- Somavert : traitement de l’acromégalie en deuxième ligne après chirurgie ou radiothérapie ou chez qui ces dernières thérapeutiques sont contre-indiquées. L’objectif est de normaliser le taux plasmatique d’IGF-1 et d’atténuer les signes et symptômes de l’acromégalie.
- Novaldex et Fareston : traitement du cancer du sein avancé ou adjuvant (prévention des récidives).
Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise
-. Anandron : 300 mg/j pendant 4 semaines (en une ou plusieurs prises), puis 150 mg/j en traitement d’entretien.
- Arimidex : 1 cp à 1 mg/j.
- Aromasine : 1 cp à 25 mg/j, de préférence après un repas.
- Bigonist : 1 implant de 6,3 mg tous les deux mois inséré dans la paroi abdominale par voie sous-cutanée.
- Casodex : 1 à 3 cp à 50 mg/j.
- Décapeptyl : en traitement initial, 1 injection par jour de 0,1 mg pendant une semaine par voie sous-cutanée, puis 1 injection intramusculaire chaque mois de la forme LP 3 mg ou tous les 3 mois de la forme LP 11,25 mg.
- Eligard : 1 injection par voie sous-cutanée de 7,5 mg chaque mois ou de 22,5 mg tous les 3 mois.
- Énantone LP : 1 injection par voie sous-cutanée de 3,75 mg tous les mois, de 11,25 mg tous les 3 mois ou encore de 30 mg tous les 6 mois.
- Faslodex : 1 injection par mois de 250 mg par voie intramusculaire lente dans le muscle fessier.
- Fareston : 1 cp à 60 mg par jour.
- Fémara : 1 cp à 2,5 mg/j.
- Somavert : 80 mg en dose d’attaque par voie sous-cutanée, puis 10 mg par jour avec une augmentation progressive des doses (par palier de 5 mg) - sans dépasser 30 mg par jour - sous contrôle du taux plasmatique d’IGF-1. Chez les patients également diabétiques, les besoins en insulines et/ou en hypoglycémiants oraux, peuvent diminuer à la suite de la mise sous Somavert.
- Supréfact : 500 microgrammes 3 fois par jour par jour, en sous-cutané, pendant 7 jours, puis 2 pulvérisations dans chaque narine (1 pulvérisation : 100 microgrammes) 3 fois par jour (soit 1,2 mg/j) ; à ne pas interrompre, même en cas de rhume !
- Tamoxifène : 20 mg par jour, en une ou deux prises ; posologie pouvant être augmentée à 40 mg par jour.
- Zoladex : 1 implant dosé à 3,6 mg en sous-cutané tous les 28 jours ou à 10,8 mg tous les 3 mois.
À savoir : il est habituel d’administrer un anti-androgène lors de l’initialisation d’un traitement par un analogue de la LH-RH, afin d’empêcher une élévation transitoire de la testostéronémie pouvant induire une aggravation des symptômes cliniques.
Suivi et surveillance
- Agonistes de la LH-RH (Bigonist) : pression artérielle chez les hypertendus (risque de poussée hypertensive) et glycémie chez les diabétiques
- Anti-aromatases : ostéodensitométrie initiale, puis tous les 2 ans, dosage du cholestérol et suivi des tests hépatiques.
- SERM : surveillance accrue du risque de cancer de l’utérus ; examen gynécologique au moins annuel. Un suivi des tests hépatiques est recommandé.
- Somavert : l’efficacité du médicament est évaluée par la détermination du taux plasmatique d’IGF-1 4 à 6 semaines après le début des administrations, ou après chaque modification de posologie. Puis tous les 6 mois après la stabilisation du taux d’IGF-1.
- Nilutamide : transaminases (arrêt si le taux s’élève au-dessus de 3 fois la limite supérieure de la normale).
Cas particulier
- Grossesse et allaitement.
Les antiestrogènes et anti-aromatases sont contre-indiqués en cas de grossesses ou d’allaitement.
Vigilance requise
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
Les antécédents thromboemboliques représentent une contre-indication relative des antiestrogènes.
Le nilutamide, le bicalutamide, le flutamide et le fulvestrant sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère.
L’anastrozole en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère.
Effets indésirables.
- Anti-androgènes : baisse de la libido, impuissance, gynécomastie, fatigue, diarrhées ; la survenue de symptômes évoquant une hépatite aiguë (nausées, vomissements, douleurs abdominales, urines foncées, prurit) doit conduire à faire doser en urgence les transaminases. Le nilutamide peut provoquer des troubles de l’accommodation à l’obscurité et de la vision des couleurs (parfois transitoires et toujours réversibles à l’arrêt des prises).
- Anti-estrogènes : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, anomalies bénignes de l’endomètre (atrophie ou hypertrophie), augmentation du risque de cancer de l’endomètre (en cas de pertes de sang en dehors des règles une consultation gynécologique s’impose sans délai), raréfaction des cheveux.
- Anti-aromatases : douleurs musculaires et articulaires (surtout le matin pour les secondes), bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, nausées, risque de déminéralisation osseuse et d’ostéoporose, raréfaction des cheveux.
- Agonistes de la LH-RH : bouffées de chaleur, baisse de la libido, troubles de l’érection, augmentation de la pression artérielle, vigilance vis-à-vis de la conduite automobile (risque de vertiges ou de troubles de la vision).
- Antagoniste de la GH (pegvisomant) : sudation, céphalées asthénie.
Les interactions médicamenteuses
Des interactions ont été décrites entre les antiestrogènes (notamment pour le tamoxifène et le torémifène) et les anticoagulants oraux type warfarine, avec un risque hémorragique accru.
Le nilutamide étant un inducteur des cytochromes P450 peut modifier l’efficacité d’autres médicaments, comme les anti-vitamines K ou les anti-épileptiques…
L’exemestane est métabolisé par le cytochrome P450 3A4.
Le métabolisme du torémifène peut être accéléré sous l’influence des inducteurs des cytochromes P450, comme la carbamazépine, et freiné par les inhibiteurs.
Autres prescriptions pour le même type d’indication
Le traitement des cancers du sein et de la prostate bénéficie, en dehors ou en complément de la chirurgie et/ou de la radiothérapie, d’autres options, parmi lesquelles tout particulièrement les thérapies ciblées pour les premiers et les cytotoxiques en général.
Quant à l’acromégalie, sa prise en charge médicale bénéficie également des analogues de la somatostatine.
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