Quelques définitionsNausées et vomissements peuvent survenir de manière indépendante mais la plupart du temps ils sont très intriqués. Les nausées précédant souvent mais pas obligatoirement les vomissements.La nausée est un...

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Publié le 12/11/2015

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Quelques définitions

Nausées et vomissements peuvent survenir de manière indépendante mais la plupart du temps ils sont très intriqués. Les nausées précédant souvent mais pas obligatoirement les vomissements.

La nausée est un symptôme difficile à définir qui réunit une envie de vomir ressentie au niveau de l’arrière-gorge et de l’estomac, une crampe épigastrique, un dégoût de l’alimentation et un malaise général. Elle s’accompagne d’une réduction de la fonction motrice de l’estomac et de l’intestin grêle. Elle peut être passagère ou permanente.

Le vomissement se définit comme une expulsion forcée par la bouche du contenu de l’estomac. Il résulte d’un effort associant des contractions des muscles abdominaux et du diaphragme mais aussi des spasmes digestifs. Le vomissement est fréquemment accompagné de troubles généraux comme une pâleur, des sueurs, une sensation de malaise. Il se distingue de la régurgitation qui est passive et qui résulte d’une simple remontée du contenu gastrique vers l’arrière-gorge ou la cavité buccale.

Un peu de physiopathologie

Le mécanisme par lequel se déclenche le vomissement est double : d’une part au niveau cérébral d’autre part au niveau digestif.

Que se passe-t-il au niveau du cerveau ?

Le vomissement est déclenché par l’excitation du centre de vomissement qui est situé dans le mésencéphale. La seconde zone impliquée est la chemoreceptor Trigger Zone (CTZ), une zone chémosensible située dans l’area post-rema (AP), reliée au centre du vomissement par des synapses neuronales. Le rejet est initié par de nombreuses afférences directes et indirectes dont l’excitation fait intervenir des neurotransmetteurs différents qu’il convient de connaître car ils orientent le choix des antiémétiques.

Quel est le rôle des afférences directes ?

Les afférences directes concernent prioritairement le centre du vomissement. Elles proviennent soit du carrefour oto-rhino-pharyngé et expliquent les vomissements dus aux mauvaises odeurs ou aux aliments qui soulèvent le dégoût, soit de l’arbre bronchique qui rend compte des vomissements provoqués par l’encombrement respiratoire ou les quintes de toux. Elles peuvent aussi provenir des noyaux vestibulaires sollicités lors du mal des transports et des vertiges, du cortex, du tractus digestif ou des méninges.

Comment interviennent les afférentes indirectes ?

Elles passent plutôt par la CTZ et l’AP. Cette zone est particulièrement sensible aux stimuli chimiques et nerveux. Les stimulations sont ensuite intégrées au niveau du tronc cérébral dans le centre de vomissement. Ce dernier gère aussi la coordination des neurones et des muscles permettant le déclenchement du rejet.

Quels sont les principaux neurotransmetteurs ?

Pour le centre de vomissement, les neurotransmetteurs sont l’histamine et ses récepteurs H1, H2, H3 et l’acétylcholine et ses récepteurs muscariniques de type M1. Pour la CTZ, interviennent la dopamine et ses récepteurs D2, D3 et la sérotonine et ses récepteurs 5-HT3. Les traitements antiémétiques utilisés ont pour cible l’un de ces récepteurs.

Que se passe-t-il au niveau digestif ?

Le vomissement est un réflexe viscéral. En premier lieu, ce réflexe provoque une salivation et une sensation de nausée. Ensuite, un mouvement antipéristaltique provoque le reflux du contenu de l’intestin grêle proximal dans l’estomac. Les muscles de la paroi abdominale se contractent tandis que la cage thoracique est maintenue immobile et la pression intra-abdominale augmente. Enfin, le sphincter œsophagien inférieur (cardia) et l’œsophage se relâchent. L’expulsion du contenu gastrique est commandée par des fibres nerveuses : le nerf phrénique pour le diaphragme, les nerfs spinaux pour la musculature abdominale, les nerfs de l’estomac et de l’intestin.

Les mots du conseil

Pourquoi devient-on nauséeux ?

Les nausées peuvent être déclenchées, soit par des stimuli provenant d’une irritation du tube digestif, soit par des impulsions provenant de la partie basse du cerveau, en relation avec le mal des transports, ou encore par des signaux provenant du cortex cérébral. Cliniquement, elles traduisent le désir de vomir sans les mouvements musculaires expulsifs. Elles deviennent sévères lorsque la sécrétion de salive augmente et que le pouls devient plus rapide, avec des perturbations vasomotrices et des sueurs.

Quelles sont les origines des vomissements et des nausées ?

Les causes digestives sont les plus classiques : intoxications alimentaires ou alcooliques, certaines infections à virus ou à bactéries (gastro-entérites). Des états pathologiques (hernie, occlusion, appendicite, colique hépatique, péritonite, tumeur abdominale) sont aussi à l’origine de ces manifestations.

Les causes cérébrales peuvent être liées à une irritation du cortex cérébral, comme l’hypertension intracrânienne ou un œdème cérébral. Au niveau des centres sensoriels, la douleur, y compris celle des migraineux, les odeurs désagréables, les lumières provoquent des nausées.

Les causes vestibulaires sont directement liées aux fonctions d’équilibre qui sont localisées dans l’oreille interne. Ces vomissements sont ceux que l’on rencontre dans le mal des transports, lors des modifications posturales de la grossesse, ou dans les grands syndromes de vertiges comme le vertige de Ménière.

Comment identifier les causes iatrogènes ?

Elles découlent en premier lieu des médicaments, plus spécifiquement ceux employés dans les chimiothérapies anticancéreuses et les digitaliques. Les vomissements font également partie des effets secondaires des opioïdes, des antibiotiques, des anti-inflammatoires, des antiparkinsoniens. Certains désordres métaboliques ou endocriniens peuvent s’accompagner de nausées et de vomissements associés à des diarrhées et des douleurs abdominales. Une nausée légère au début d’une médication peut disparaître spontanément ou nécessiter une réduction de posologie ou l’interruption de la thérapie.

Que faire quand un petit enfant vomit ?

Ce symptôme inquiète souvent les parents, surtout s’il se produit de manière brutale. Il doit être différencié des simples régurgitations du nourrisson qui surviennent juste après le repas, elles accompagnent souvent le rot. Plus rarement, il peut s’agir d’une intolérance aux protéines du lait de vache ou d’une erreur diététique (mauvaise préparation des biberons, quantités trop importantes). Le reflux gastro-œsophagien est l’une des principales causes de vomissements du nourrisson.

Quand doit-on s’inquiéter ?

Si l’enfant présente un vomissement et une fièvre récente. Toutes les infections d’origine bactérienne ou virale peuvent être accompagnées de vomissements : gastro-entérites, infections ORL ou urinaires, méningite, appendicite aiguë.

Quelles sont les complications possibles des vomissements ?

On doit redouter les brûlures œsophagiennes et épigastriques, les fausses routes, les troubles métaboliques (déshydratation, déficit en électrolytes, hypocalcémie), les complications cardiaques ou respiratoires (pneumopathie d’inhalation pouvant aller jusqu’à un tableau de détresse respiratoire), un retentissement nutritionnel, des hémorragies.

Le vomissement peut-il devenir chronique ?

Les vomissements chroniques sont évoqués s’ils persistent plus d’une semaine ou plus d’un mois. Il peut s’agir de vomissements quotidiens associés ou non à une altération de l’état général, ou de vomissements récidivants après une période asymptomatique. Il convient d’éliminer les urgences chirurgicales, médicales et toxiques, et de rechercher une étiologie digestive, neurologique ou psychologique.

Comment empêcher un risque de fausse route ?

La fausse route traduit le passage d’aliments issus de l’estomac vers la trachée et, ensuite, vers le poumon. Lorsque le sujet est conscient, l’élévation du voile du palais empêche le passage du contenu alimentaire de l’estomac dans le pharynx, un réflexe ferme la glotte et bloque les voies aériennes supérieures empêchant que les vomissements soient aspirés dans la trachée.

Comment interpréter les différentes formes de vomissements ?

Les vomissements alimentaires sont sporadiques, ils évoquent plutôt une origine réflexe ou centrale, plus rarement une stase digestive basse. Les vomissements bilieux doivent faire redouter un obstacle organique ou une insuffisance hépatique. Les vomissements " purée de poix " font évoquer une occlusion aiguë. Dans l’hypertension intracrânienne, le caractère matinal du vomissement, en jet, sans effort et sans nausée, est évocateur.

Quels sont les signes évocateurs d’une occlusion intestinale ?

Une occlusion intestinale est le résultat d’un blocage du tube digestif. Elle se manifeste par un arrêt des matières fécales et des gaz. Si l’occlusion se produit à la fin du tube digestif (côlon, rectum), les vomissements peuvent apparaître secondairement. En revanche, si l’occlusion est située au niveau de l’estomac ou du début de l’intestin, les vomissements sont précoces.

Pourquoi vomit-on parfois après une anesthésie ?

Les nausées et vomissements observés en salle de réveil ou dans les 24 heures suivant l’acte chirurgical, sont déclenchés par de nombreux facteurs dont le type d’anesthésique et d’antalgique utilisé, le genre d’intervention réalisée. Leur apparition peut être à l’origine de nombreuses complications en chirurgie. Il n’existe pas de consensus sur leur prise en charge et l’efficacité de certains traitements reste discutée.

Et lors de la grossesse ?

Leur présence durant la grossesse a pour origine un retard de la vidange gastrique dû à des anomalies de la pression intra-abdominale, et des anomalies métaboliques et hormonales. De simples mesures diététiques suffisent la plupart du temps et évitent le recours à des antiémétiques.

Comment se manifestent les vomissements chimio-induits ?

Ils sont de trois types. On distingue ceux par anticipation déclenchés quelques heures avant une injection (réaction anxieuse conditionnée), ceux qui surviennent pendant ou en fin de perfusion et ceux qui sont retardés et prolongés survenant plusieurs heures après le début de l’injection.

Les produits conseils

Le traitement des vomissements consiste avant toute chose à en supprimer la cause. Seuls les vomissements occasionnels qui sont l’expression d’une affection bénigne relèvent d’un conseil à l’officine. Les vomissements permanents et répétitifs qui traduisent une souffrance aiguë de l’organisme nécessitent un traitement urgent (appendicite, sténose, occlusion).

Les mesures diététiques

Dans tous les cas, en particulier en cas de vomissements importants et prolongés de l’enfant ou du sujet âgé, il est essentiel d’assurer une hydratation correcte avec la prise régulière de boissons à base d’électrolytes, par petites quantités. De même l’alimentation est réintroduite par petites quantités après avoir observé un repos gastrique de quelques heures.

Les antihistaminiques

La CTZ est la cible majeure d’un antivomitif (antiémétique) puisqu’au croisement de tous les stimuli. Les antihistaminiques H1 disponibles sans prescription (Mercalm, Nausicalm, Nautamine) ont des propriétés anticholinergiques. Ils sont indiqués dans la prévention du mal des transports et des nausées mais ils sont responsables de somnolences gênantes et parfois des allergies.

Les antagonistes dopaminergiques

Ils n’agissent que sur les récepteurs D2 de la CTZ. La métopimazine disponible en conseil (Vogalib) agit de façon rapide et efficace. Vogalib est indiqué dans les nausées et vomissements qui accompagnent les gastro-entérites, les migraines, les vertiges et le mal des transports. Son mécanisme explique sa bonne tolérance et sa grande sécurité d’emploi même chez le jeune enfant et la femme enceinte.

En cas d’excès

Les nausées et les difficultés à digérer qui accompagnent un repas trop copieux ou un excès de boissons alcoolisées seront traitées par une diète de 24 heures, un antiémétique type métopimazine (Vogalib) et des produits qui facilitent la digestion (Alka-Seltzer, Oxyboldine, Citrate de bétaïne UPSA…). Les spasmes et les douleurs digestives pourront éventuellement être soulagés par des antispasmodiques type phloroglucinol.

Homéopathie et aromathérapie

On dispose de quelques médicaments homéopathiques unitaires majeurs (cocculus, nux vomica, ipeca, sepia) et de spécialités associant différentes souches homéopathiques : Cocculine, complexes Lehning, Famenpax. Pour le mal des transports on peut avoir recours à des associations d’huiles essentielles : l’inhalateur d’HE spécial bien-être dans les transports de Phytosun arôms, et le roller Puressentiel aux 7 HE Mal des transports. Il existe aussi des bracelets antinauséeux, qui placés autour du poignet, agissent par acupression sur les points d’acupuncture liés aux vomissements.