Rappel physiopathologique

Publié le 20/06/2016

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L’insuffisance veineuse chronique regroupe l’ensemble des manifestations fonctionnelles et des signes physiques cutanés secondaires à une stase veineuse. On sait aujourd’hui que l’insuffisance veineuse chronique est liée à une dysrégulation de certaines métalloprotéases présentes au sein de la paroi des veines, ces enzymes dégradant ces dernières plus rapidement qu’elles ne peuvent se reconstituer.

Une varice se définit comme une veine sous-cutanée d’un diamètre supérieur ou égal à 4 mm en position debout, dont le trajet devient tortueux, entraînant une circulation pathologique.

La pression dans les veines est déterminée par deux composantes : une composante hydrostatique (poids de la colonne sanguine) et une composante hémodynamique (liée à la contraction musculaire).

En position debout immobile, la pression veineuse est d’environ 80 mmHg au niveau de la cheville. Lors de l’initiation de la marche, la contraction musculaire via la semelle plantaire, la pompe musculaire du mollet et le système abdomino-diaphragmatique, permet de faire rapidement diminuer cette pression à moins de 30 mmHg, sous réserve d’un bon fonctionnement des valvules.

Malgré le vaste spectre de manifestations cliniques, il est vraisemblable que tous les symptômes d’insuffisance veineuse sont la conséquence d’une hyperpression veineuse prolongée, qui serait responsable d’une inflammation chronique associée au développement d’une micro-angiopathie entraînant à la fin des troubles trophiques.

De nombreux facteurs de risque

L’insuffisance veineuse est une maladie foncièrement évolutive, dans laquelle plusieurs facteurs prédisposants ou aggravants jouent un rôle important, comme l’hérédité, l’obésité, le manque d’activité physique (sédentarité), la constipation chronique, les expositions prolongées au soleil, le chauffage par le sol (dans le cas de procédés anciens), la position debout prolongée (notamment professionnelle), la contraception orale et les perturbations hormonales marquant la vie d’une femme (puberté, grossesse, ménopause).

Une évolution progressive et insidieuse

Les premiers signes surviennent progressivement et la pathologie se développe longtemps à bas bruit.

Les signes fonctionnels sont variés et peu spécifiques : jambes lourdes et/ou douloureuses, crampes, pesanteurs, gonflement, siégeant surtout au niveau des jambes et des mollets, majorés en fin de journée, survenant avec prédilection en période prémenstruelle, durant la saison chaude et en position debout prolongée (signes améliorés par l’exercice physique, la contention/compression veineuse, la surélévation des jambes).

Par la suite, on peut observer des douleurs sur un trajet veineux (phlébalgies), souvent à type d’élancements, du prurit, au niveau du tiers inférieur de la jambe, des « impatiences », une « claudication veineuse » correspondant à une lourdeur musculaire apparaissant lors de la marche, mais sans crampes, à l’inverse de la claudication artérielle et des œdèmes, modérés et intermittents, pouvant représenter une gêne pour le chaussage. Tous ces signes et symptômes sont typiquement observés (ou majorés) en fin de journée et ont disparu le matin.

Les varices doivent être distinguées des télangiectasies (confluences de veinules intradermiques dilatées dont le calibre n’excède pas 1 mm) et les veines réticulaires (veines sous-dermiques, bleutées, dilatées et sinueuses d’un diamètre compris entre 1 et 3 mm). Il ne faut pas les confondre non plus avec les veines superficielles des sportifs ou des sujets maigres, qui sont des veines normales rendues saillantes du fait d’une réduction du tissu adipeux sous-cutané.

Les complications surviennent souvent après de nombreuses années d’évolution (il n’y a pas de parallélisme entre l’importance des varices et leur retentissement clinique), mais elles peuvent aussi affecter rapidement les personnes particulièrement prédisposées ou dont le mode de vie les expose tout spécialement.

Les complications aiguës sont de plusieurs types. La rupture externe d’un paquet variqueux peut être consécutive à un traumatisme ou à un effort musculaire, aboutissant à la formation d’un hématome très douloureux. La thrombose (thrombophlébite) superficielle ou profonde, représente une complication potentiellement grave (risque d’embolie pulmonaire), surtout si elle est profonde.

Parmi les complications chroniques figurent la dermite ocre (au début simple piqueté ocre apparaissant au niveau de la cheville, puis s’étendant pour former des plaques brunâtres foncées), l’eczéma variqueux et les ulcères veineux (l’ulcère variqueux est le stade ultime des complications cutanées de l’insuffisance veineuse chronique).