Traitement du zona

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Publié le 03/04/2017

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Le traitement d’un zona aigu relève des mêmes antiviraux que celui d’un herpès. Les douleurs postzostériennes posent souvent un problème délicat compte tenu de leur intensité et de leur résistance aux antalgiques conventionnels.

Phase aiguë. L’hygiène locale prévient la surinfection des vésicules, améliore le confort et contribue à réduire l’intensité des douleurs : éviter les bains au profit de douches brèves, fraîches (la chaleur accroît le prurit), utiliser un pain ou un liquide lavant dermatologique dépourvu d’antiseptiques. Sécher les lésions avec soin. L’intérêt de l’application d’un soluté de chlorhexidine est discuté : par contre, ne jamais appliquer de talc, de gel ou de pommade sur les lésions. Laver les mains puis les désinfecter avec un gel hydroalcoolique après chaque soin. Protéger les lésions des contacts (vêtements, etc.) au moyen de compresses ; ne jamais gratter les vésicules.

- Traitement du prurit. L’administration orale d’un antihistaminique sédatif (hydroxyzine ou dexchlorphéniramine) limite les lésions de grattage et donc le risque de surinfection et permet de trouver le sommeil lorsque les démangeaisons sont importantes.

- Traitement d’une surinfection. Une surinfection bactérienne relève d’une antibiothérapie systémique (ex : amoxicilline ± acide clavulanique, macrolide, pristinamycine).

- Traitement antalgique. Les douleurs zostériennes, souvent intenses notamment chez le sujet âgé, peuvent justifier une consultation dans un centre spécialisé dans la douleur. L’application de glace (avec une protection cutanée !) ou de compresses stériles froides (2 ou 3x/j durant 20 minutes environ) soulage transitoirement la douleur.

Les antalgiques de palier I ou de palier II restent peu actifs sur la douleur proprement zostérienne ; un antalgique de palier III s’avère utile en cas de douleur intense. Salicylés et autres AINS sont évités car parfois mal tolérés chez le patient infecté par le VZV (risque de syndrome de Reye). Une corticothérapie topique risque d’aggraver l’infection (risque d’immunodépression locale).

- Traitement antiviral. Le traitement antiviral réduit la durée des manifestations aiguës de l’infection, limite la survenue de nouvelles lésions, améliore la qualité de vie et réduit les complications algiques (notamment chez le sujet âgé).

> Localisation thoracique. Le traitement est instauré dans les 72 premières heures de l’éruption :

Chez un patient > 50 ans : famciclovir : 3 x 500 mg/j pendant 7 J ; valaciclovir 3 x 1 g/j pendant 7 J (l’aciclovir n’est pas indiqué dans ce cadre mais est actif à la posologie de 800 x 5 mg/j pendant 7 à 10 J).

Chez un patient ≤ 50 ans présentant des facteurs prédictifs de survenue de douleurs post-zostériennes, aux posologies précédentes.

L’instauration du traitement plus de 72 heures après le début de l’éruption est justifiée (hors AMM) si de nouvelles vésicules se développent, chez un patient âgé et/ou lorsque les douleurs sont très vives. Chez un patient jeune, sans facteur de risque, dont les douleurs sont peu intenses, un traitement local et antalgique (paracétamol) s’avère suffisant.

> Localisation oculaire. Aciclovir, valaciclovir ou famciclovir sont d’une efficacité analogue dans la prévention des complications oculaires si le traitement débute dans les 48 heures suivant le début de l’éruption pour l’aciclovir (5 x 800 mg/jour pendant une semaine) ou les 72 heures pour le valaciclovir (3 x 1 g/j pendant 7 J) et le famciclovir (3 x 500 mg/j pendant 7 J). Une antibiothérapie topique protège d’une surinfection. Le recours aux corticoïdes locaux (kératite ou uvéite antérieure) intègre le risque d’aggravation de l’infection. Une suppléance lacrymale améliore le confort oculaire.

Phase chronique : traitement des douleurs post-zostériennes. Hormis l’application locale de compresses froides ou de glace, contribuant à réduire les douleurs, la prescription d’un antalgique spécifique des douleurs neuropathiques est nécessaire : antidépresseur tricyclique (amitriptyline, clomipramine, imipramine), carbamazépine (400 - 1 200 mg/jour), gabapentine (1800-3600 mg/j) ou prégabaline (150 - 600 mg/j). La morphine est parfois efficace. L’application topique de lidocaïne (Versatis) permet de limiter la dose d’antalgiques : cet emplâtre est appliqué sur une peau saine, et donc seulement en phase chronique du zona. L’usage de la capsaïcine topique (Qutenza) est réservé aux centres de lutte contre la douleur.

Le vaccin vivant atténué du VZV (Zostavax), indiqué dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez le sujet de 50 ans et plus, est recommandé chez le sujet de 65 à 74 ans révolus, à raison d’une dose unique (administration possible avec le vaccin contre la grippe).