Les différentes sociétés savantes recommandent de réduire les taux de LDL-C à des taux cibles individualisés dépendant du risque cardio-vasculaire. La prise en charge préconise le respect de règles hygiénodiététiques associées à des traitements médicamenteux.
Les statines jouent un rôle majeur à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, le traitement doit débuter rapidement et à de fortes doses, avec comme objectif de faire baisser le LDL-C de façon à atteindre les recommandations européennes de 0,70 g/l.
« En fait, un nombre substantiel de patients (20 %) n’atteignent pas les chiffres cibles car, soit les statines ne sont pas utilisées à la dose maximale tolérée, soit les doses sont diminuées trop rapidement au bout d’un an, remarque le Pr François Schiele (cardiologie, CHU de Besançon). D’autre part, il existe une grande variabilité interindividuelle en réponse au traitement, certains patients présentant un risque élevé d’événements cardio-vasculaires sont dans l’incapacité d’atteindre les recommandations. Le risque résiduel (qui reste sous traitement maximal) est d’autant plus important que le taux de LDL-C n’est pas abaissé, si on arrive à obtenir des taux de 0,50 g/l le risque n’est plus que de 0,44. »
Les autres difficultés qui conduisent à un important besoin médical non satisfait sont corrélées aux effets secondaires des statines (risque de diabète, rhabdomyolyses, problèmes musculotendineux, fatigue, insomnie), et à une mauvaise compliance au traitement même chez les sujets à haut risque (46 %). Pour faire baisser davantage le taux de LDL-C, il devient prioritaire d’avoir recours à des stratégies thérapeutiques complémentaires des statines.
Un double mécanisme d’action
Plusieurs études ont montré que l’administration concomitante d’ézétimibe et d’une statine (atorvastatine) permet une réduction additionnelle du LDL-C. En effet, l’association des deux molécules combine un double mécanisme d’action sur les deux principales sources de cholestérol : l’inhibition de son absorption intestinale sous l’effet de l’ézétimibe, et l’inhibition de sa production hépatique due à la statine.
Il s’ensuit un pourcentage plus élevé de patients atteignant les objectifs recommandés par rapport à une statine en monothérapie. Les essais cliniques ont montré que l’ajout d’ézétimibe à la dose de 10 mg permet d’obtenir une diminution plus significative des taux de LDL-C que celle obtenue en doublant la dose d’atorvastatine à 20, 40 ou 80 mg ou en changeant de statine (rosuvastatine).
La meilleure thérapeutique de prévention cardio-vasculaire de première intention reste les statines. Si celles-ci ne donnent pas les résultats escomptés, l’ézétimibe sera employé en bithérapie de deuxième intention. « Jusqu’en 2014, on ne disposait de preuves du bénéfice de cette molécule sur le pronostic cardio-vasculaire, observe le Dr Michel Farnier, endocrinologue à Dijon, l’association hypocholestérolémiante fixe Liptruzet constitue une nouvelle option thérapeutique à la disposition des nombreux patients en France qui nécessitent une réduction supplémentaire de leur taux de LDL-C. »
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