Optimiser la gestion du tiers payant

Le LGO s’occupe de tout

Auparavant géré « à la main », le tiers payant est depuis bien longtemps administré par le logiciel de gestion d’officine (LGO). Le LGO répond à un cahier des charges précis, établi par la direction des technologies en santé de l'Ordre national des pharmaciens. A minima, il doit permettre de gérer le tiers payant, ce qui implique la lecture des cartes Vitale et des cartes de professionnels de santé (CPS), ainsi que l’interconnexion avec les professionnels de santé, les caisses d’assurance-maladie et les mutuelles. Sont aussi inclus le suivi du dossier pharmaceutique (DP), l’historique des délivrances sur ordonnances et une base de données des médicaments et des produits de santé agréée par la Haute Autorité de santé (HAS). De nombreux groupes proposent leur propre LGO, comme Astera, Almery, Agetip, Winpharma, Visiopharm, PhieGest, Sicorfé, LGPI, Smart-RX et beaucoup d’autres. Généralement, un LGO est acheté ou loué selon un forfait mensuel, à un prix oscillant entre plusieurs dizaines et une centaine d’euros par mois. Choisir un LGO efficace et adapté à l’officine est le premier pas vers une gestion sereine du tiers payant.

Télétransmission des FSE, mode d’emploi

Le système de télétransmission des FSE (feuilles de soins) est décrit dans le cahier des charges SESAM-Vitale, conçu et mis à jour par le GIE SESAM-Vitale. Pour opérer la télétransmission, le pharmacien a besoin d’une carte de professionnel de santé CPS (valable 3 ans et à obtenir auprès de l’Agence numérique en santé), d’un lecteur de carte Vitale 3X et CPS, ainsi que d’un système de facturation SESAM-Vitale 1.40. Pour opérer la télétransmission, le pharmacien doit s’identifier via sa carte CPS, lire la carte Vitale du patient, et saisir le code de l'acte effectué, le montant des honoraires, ainsi que le destinataire du règlement. Le document électronique ainsi créé a la même valeur qu'une pièce justificative papier. Les FSE sont envoyées « en lot » par le logiciel à chaque organisme destinataire. La caisse d’assurance-maladie envoie ensuite un accusé de réception positif, ou négatif si erreur il y a. Pour la télétransmission de FSE en mode « dégradé » (c’est-à-dire sans la carte Vitale du patient), il faut envoyer les pièces justificatives du paiement par courrier et dans le plus court délai possible, à la caisse d'assurance-maladie concernée.

Le traitement des rejets et impayés

De nombreuses raisons peuvent conduire au refus d'une facture : erreur de télétransmission, prescripteur inconnu au référentiel, opposition au chèque bancaire… Pour prévenir les impayés, il est fortement recommandé de consulter les droits du patient auprès d’amelipro, ainsi que sa caisse d’affiliation, ses situations d’exonérations, ses informations administratives en cas de droits non à jour nécessitant un règlement de votre patient a posteriori, mais aussi de vérifier les dates de prescription, les dates de soins ou vos cotations. Ces éléments facilitent grandement les démarches de vérification et de correction des factures impayées, une fois que le motif de rejet est communiqué par la caisse de Sécurité sociale ou la complémentaire santé du patient. Pour une facture impayée, si la part obligatoire a été réglée, il faut « recycler » la feuille de soins par courrier auprès de la caisse complémentaire. Le délai de traitement étant parfois de plusieurs semaines, il est important de suivre rigoureusement les nouvelles feuilles de soins/factures envoyées. Enfin, dans le cas d’un patient pas à jour de ses cotisations, empêchant ainsi la complémentaire de régler les factures, il est possible d’enclencher une procédure de recouvrement amiable.

Le rapprochement bancaire

Le rapprochement bancaire, généralement effectué en fin de mois, permet au pharmacien de vérifier les opérations (virements de l’assurance-maladie, retours électroniques…) saisies dans le compte bancaire de l’officine avec celles mentionnées sur le relevé de compte émis par la banque. Pour l’effectuer, la méthode la plus répandue est de se livrer à un pointage croisé des deux documents, et de s’assurer de la cohérence de soldes entre les deux comptes. Bien effectué, il permet de repérer les erreurs lors de la saisie des montants, relever les oublis de saisie, contrôler la conformité des remboursements et s’assurer des entrées et sorties d’argent. Indispensable au suivi de trésorerie ; il est aussi particulièrement chronophage… Il peut être opportun de requérir une solution de rapprochement bancaire, ou de l’automatiser par un prestataire externe.

Externaliser son tiers payant ?

La gestion du tiers payant est très fastidieuse et représente le contrôle de plusieurs dizaines de milliers de dossiers et de milliers de factures par an. Un certain nombre de pharmaciens décident d’externaliser cette gestion, ce qui leur permet de se concentrer sur leur métier et leurs patients sans consacrer trop de temps à l'administratif. Les prestataires proposent des solutions d’accompagnement très variées et sur-mesure, parfois complètes ou uniquement pour certaines tâches, comme le rapprochement bancaire, la gestion et la relance des impayés, le référencement et le suivi automatique des nouveaux organismes… Ce qui simplifie le suivi des impayés et accélère les délais d’encaissements. Au pharmacien toutefois de bien évaluer ses besoins puisque l’investissement initial dans l’externalisation du tiers payant n'est pas négligeable, souvent plusieurs centaines d’euros par mois. Une dépense à mettre en balance avec les pertes mensuelles habituelles dues aux impayés auxquelles fait face l’officine, et qui peuvent parfois s’élever à plusieurs milliers d’euros mensuels.