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Le contrôle médical de l’assurance-maladie

Publié le 24/01/2019

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Au même titre que les médecins et les établissements, l’activité des pharmacies fait l’objet d’un contrôle médical par l’assurance-maladie. Plus rarement aléatoires, les contrôles sont diligentés à la suite d’un repérage préalable de potentielles anomalies, décelées dans l’activité d’une officine.

Comment se déroule le contrôle ?

Il s’agit d’un contrôle sur pièces, à partir des données répertoriées via la télétransmission. Le pharmacien contrôleur a accès à l’ensemble des ordonnances et au détail des produits délivrés que le service de contrôle médical peut solliciter directement auprès du pharmacien. Le patient pourrait également être convoqué.

Quelle est l’issue de ce contrôle ?

Si des anomalies faisant apparaître le non-respect des règles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de Sécurité sociale sont décelées, un avis est adressé à la caisse primaire concernée. Le pharmacien est ensuite prévenu par courrier recommandé avec accusé de réception adressé par la caisse. Il dispose alors d’un délai d’un mois pour être entendu par le service médical, et faire valoir ses observations. Il peut être assisté par un membre de sa profession. Il est mis en mesure de préparer cet entretien en étant informé par la caisse des faits qui lui sont reprochés et des patients concernés.

-- > Dès ce stade de la procédure, le pharmacien doit contester grief par grief en faisant valoir ses arguments. Sa passivité pourrait lui être reprochée par la suite dans la phase judiciaire.

Un compte rendu de l’entretien est adressé sous quinze jours par lettre recommandée avec accusé de réception (LRAR). Le pharmacien dispose d’un délai de quinze jours pour signer le compte rendu et énoncer d’éventuelles réserves.

Bon à savoir : Si dans un délai de quatre mois après l’envoi du compte rendu d’entretien, le pharmacien ne reçoit pas de nouvelle de la caisse, cette dernière est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Quelle est la procédure en cas de poursuites ?

La caisse notifie au pharmacien sa demande en répétition d’indu, calculé à partir des remboursements effectués sur la base de délivrances établies, lors du contrôle, comme non conformes aux prescriptions du code de la santé publique. À partir de la réception de cette notification, le pharmacien dispose d’un délai de deux mois pour payer sa dette. En cas de refus, il se verra adresser une mise en demeure de payer dans un délai d’un mois.

-- > En pratique, il est possible de solliciter un échelonnement des paiements auprès de la Caisse.

Quelles sont les voies et délais de recours ?

La notification d’indu mentionne obligatoirement les voies et délais de recours. S’il souhaite contester cet indu, le pharmacien doit obligatoirement saisir la commission de recours amiable (CRA) de la caisse, dans un délai de deux mois à compter de la réception de la notification. C’est un recours administratif obligatoire. Il conditionne la recevabilité d’un futur recours contentieux.

-- > Le recours est suspensif. Il peut être intenté de façon stratégique, pour des questions de trésorerie par exemple.

En cas de silence de la CRA dans un délai d’un mois à compter de sa saisine, ou en cas de confirmation de l’indu par la caisse, commence à courir le délai de recours contentieux. Le pharmacien dispose alors d’un délai de deux mois pour saisir le tribunal de grande instance territorialement compétent.

Bon à savoir : Depuis le 1er janvier 2019, est entré en vigueur l’article L. 211-1 du code de l’organisation judiciaire, créant un pôle social au sein des TGI, en fusionnant les anciens Tribunaux des affaires de Sécurité sociale et les Tribunaux du contentieux de l’incapacité.

Le tribunal est saisi par requête déposée au greffe ou envoyée par LRAR, énonçant un exposé sommaire des motifs de la demande. Elle est accompagnée des pièces qui y sont citées, listées dans un bordereau, ainsi que d’une copie de la décision contestée. Les parties sont convoquées quinze jours au moins avant la date d’audience. La date du délibéré est donnée à la fin de l’audience. Le jugement peut faire l’objet d’un appel si le montant du litige est supérieur à la somme de 4 000 euros.

-- > Bon à savoir : Cette procédure en contestation d’indu n’est pas « à représentation obligatoire ». Elle peut être menée sans avocat. Le pharmacien peut donc se défendre seul. Compte tenu cependant de la technicité des débats et des enjeux financiers du litige, l’intervention d’un professionnel peut s’avérer indispensable. Les caisses de Sécurité sociale disposent de juristes salariés ayant la parfaite maîtrise de la procédure vis-à-vis d’un profane, mais pouvant facilement être déstabilisés face à un avocat.

Textes de référence : Article L. 315-1, III bis CSS ; Articles D. 315-1 et suivants CSS ; Article L. 133-4 CSS ; Article R. 133-9-1CSS ; Articles R. 142-10-1 et suivants CSS.