Galéniques alternatives

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Publié le 17/03/2020

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La contraception hormonale se décline sous de nombreuses modalités et des spécialités offrent l’opportunité d’y recourir sous des formes diverses en fonction des choix de la patiente :

Voie transdermique. Le patch combiné de 3e génération Evra diffuse 150 µg/j de norelgestromine et 20 µg/j d’EE. Il se remplace tous les 7 jours pendant 21 jours sur 28, avec une efficacité et une tolérance analogues à celle d’un COC.

Voie vaginale. L’anneau Nuvaring (+ génériques) constitue un système matriciel combiné limité par une membrane permettant la libération de 15 µg d’EE et de 120 µg d’étonogestrel/j pendant trois semaines (indice de Pearl = 0,3), période suivie d’une semaine sans anneau. Le contrôle du cycle est satisfaisant dès la pose du dispositif, qui réduit de moitié l’exposition à l’EE et supprime les pics plasmatiques. La tolérance de ce contraceptif est satisfaisante : rares signes d’imprégnation estrogénique, sensation de corps étranger si l’anneau est positionné trop bas ou sensation d’inconfort lors des rapports sexuels expliquant une possible inobservance.

La survenue d’une vaginite ne réduit pas l’activité du dispositif et celui-ci n’empêche pas de traiter l’affection par les médicaments usuels. La pose d’un anneau peut être proposée en première ligne de contraception.

Voie sous-cutanée. Se présentant comme un bâtonnet flexible de 4 cm de long sur 2 mm de diamètre, l’implant Nexplanon est composé d’une matrice contenant un progestatif, de l’étonogestrel, libéré de façon décroissante dans le temps (> concentration d’inhibition de l’ovulation de 90pg/mL). Il ne limite pas les effets secondaires systémiques (acné, mastodynie, prise de poids, etc.) ou d’interactions bien que l’administration SC évite l’effet de premier passage hépatique. L’efficacité du dispositif est immédiate et la tolérance locale satisfaisante. Avec un indice de Pearl proche de 0,1, il constitue une contraception efficace et réversible puisque le dispositif, actif trois ans (sauf chez la femme en surpoids, chez laquelle il faut le remplacer plus tôt), peut être extrait en quelques minutes.

Voie intra-musculaire. La contraception par administration IM profonde de médroxyprogestérone retard (Dépo-Provera), efficace dans les 24 heures suivant la première injection, est indiquée si la patiente n’est pas observante à une autre stratégie. L’administration, renouvelée généralement tous les 3 mois, est réalisée dans les 3 à 5 premiers jours suivant les règles. Ce traitement est réversible en 6 à 24 mois (9 mois en moyenne).

Dispositifs intra-utérins (DIU) hormonaux. Les DIU hormonaux délivrent en petite quantité un progestatif qui a un effet inflammatoire local, sur l’utérus, épaissit les sécrétions du col (action hormonale) et a aussi une action plus thérapeutique (réduction de la durée et du volume des règles ainsi que des contractions douloureuses associées). Ils sont insérés en quelques minutes dans l'utérus et aisément retirés, ces opérations étant réalisées par un médecin ou par une sage-femme. Les contre-indications à leur pose sont avant tout les malformations ou les pathologies utérines.

Le DIU Mirena, composé d’une armature de polyéthylène entourée d’un réservoir de lévonorgestrel, libère en continu l’hormone (20 µg/j pendant 5 ans). Il est inséré de préférence durant la semaine qui suit les règles ; s'il l’est plus tard dans le cycle, il faut utiliser une autre technique contraceptive (préservatif par exemple) entre la période des règles et deux jours après l'insertion. Proches de ce DIU, Jaydess est actif quant à lui pendant trois ans et Kyleena durant 5 ans.

Ces dispositifs sont intéressants chez la femme de plus de 40 ans car ils ont une action bénéfique sur les ménométrorragies fréquentes à partir de cet âge. En revanche, ils exposent aux mêmes effets indésirables que la contraception progestative orale (saignements répétés ou au contraire disparition des règles, prise de poids, acné) et ont les mêmes contre-indications (phlébite, embolie pulmonaire, cancer du sein, de l'endomètre ou de l'ovaire, tumeur du foie, maladie aigue du foie). L’observation d’une anxiété, de vertiges et d’une fatigue sous Mirena et Jaydess a donné lieu à une réévaluation de ces DIU en 2017 : elle n’a pas permis de retrouver de lien de causalité entre ces signes et l’emploi de ces dispositifs.

La différence d'efficacité entre un DIU en cuivre (si surface > 350mm² de cuivre) et un DIU hormonal reste ténue : le premier donne un cycle plus naturel et n’expose pas à une iatrogénie hormonale ; des règles douloureuses et abondantes peuvent en revanche favoriser le choix du second qui constitue une stratégie de deuxième ligne après essai d’un DIU au cuivre.