Tolérance de la contraception orale combinée

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Publié le 17/03/2020

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La tolérance générale de la contraception est appréciée entre le troisième et le sixième mois : c’est en effet à cette période que la survenue d’effets indésirables mineurs est la plus fréquente. Les complications parfois observées à l’instauration du traitement (nausées, vomissements, tension mammaire, sensations de jambes lourdes, hirsutisme, irritabilité) sont transitoires. Certains signes suggèrent d’adapter le traitement et de recourir à un type de contraception alternatif ou à une autre formulation estro-progestative : acné, aménorrhée, migraines cataméniales, hypertension artérielle, mastodynie (douleur mammaire uni- ou bilatérale), prise de poids, saignements vaginaux, etc. S’ajoute à ces complications banales un risque très faible de complications thrombotiques sévères :

- Thrombose veineuse. Le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire) est deux fois plus élevé chez la femme utilisant un COC de 3e génération ou de 4e génération que chez celle utilisant un COC de 2e génération. En l’absence d’études comparatives montrant un bénéfice supplémentaire pour les COC de 3e génération ou de 4e génération, il faut donc privilégier en première ligne la prescription d’un COC de 2e génération. Le risque de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire augmente (comme celui de thrombose superficielle) d’une façon indépendante de la durée cumulée de l’administration mais reste toutefois faible (environ 3/10 000 femmes/an).

- Thrombose artérielle. Il existe également un risque de thrombose artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde) : il est augmenté chez la femme sous COC, quelle qu’en soit la génération, par comparaison à la femme non-utilisatrice d’un COC. Les complications artérielles sont favorisées par le tabagisme, un âge > 35 ans, une dyslipoprotéinémie, l’obésité, l’hypertension, une valvulopathie cardiaque, une fibrillation auriculaire, des antécédents familiaux.

Il reste cependant évident que le ratio bénéfice/risque des COC est positif quelle qu’en soit la formulation, à condition de respecter scrupuleusement leurs contre-indications et leurs précautions d’emploi.

Contre-indications. Les contre-indications sont nombreuses : présence ou antécédents de thrombose veineuse (avec ou sans embolie pulmonaire), de thrombose artérielle ou signes évocateurs d’une thrombose, migraine avec aura focale, facteur de survenue de thrombose artérielle (HTA, diabète avec atteintes vasculaires, dyslipoprotéinémie héréditaire), cancer du sein ou de l’endomètre, anomalies hépatiques liées à une maladie hépatocellulaire aiguë ou chronique, etc. Le tabagisme constitue une contre-indication à l’usage d’estroprogestatifs, surtout après 35 ans : il faut en ce cas privilégier la pose d’un dispositif intra-utérin.